Vårdpersonal är skyldiga att dokumentera information om varje patientbesök, och dessa anteckningar skrivs vanligtvis efter varje behandlingstillfälle. Förkortningen "SOAP" beskriver vilken information som ska ingå i behandlingsanteckningen. SOAP står för "subjektivt" (Subjective), "objektivt" (Objective), "bedömning" (Assessment) och "plan" (Plan).
Logopeder använder SOAP-anteckningar för att dokumentera patientens kommentarer och symtom före behandlingen, de åtgärder som vidtas under behandlingssessionen, patientens respons på behandlingen samt planerna för kommande besök. Välskrivna anteckningar säkerställer kontinuitet i vården, underlättar samarbete mellan olika vårdgivare och är ofta nödvändiga för ersättning från försäkringsbolag.
Skriv ut dina SOAP-anteckningar eller se till att handskriften är tydlig och läsbar. Anteckningar skickas ofta till försäkringsbolag tillsammans med fakturan för utförda tjänster. Ange patientens namn, journalnummer och besökets datum i början av varje anteckning. Använd endast svart bläck när du dokumenterar för hand. Rätta eventuella fel genom att stryka över dem med ett enda streck, skriv ordet "fel" bredvid och signera med dina initialer.
Inled varje avsnitt av anteckningen med motsvarande bokstav i SOAP-förkortningen. Börja med "S" och dokumentera först patientens subjektiva kommentarer. Inkludera patientens symtom, om de förbättras eller förvärras, samt all annan information som patienten eller anhöriga lämnar och som är relevant för logopedins mål.
Exempel på en subjektiv anteckning: "Patientens hustru följde med patienten till terapin idag. Hon uppger att han börjar svara muntligt 'ja' eller 'nej' när hon ställer frågor till honom."
Skriv därefter avsnittet "O". Inkludera all objektiv information – de åtgärder som utförts, mätningar som gjorts och testresultat.
Exempel på en objektiv anteckning: "Matchningsövningar genomfördes med 80 procents träffsäkerhet. Muntliga identifieringsövningar genomfördes med hjälp av bilder på vanliga föremål."
Dokumentera avsnittet "A", inklusive patientens respons på den behandling som gavs under dagen. Kommentera patientens framsteg, eller avsaknad av framsteg, i förhållande till de mål som sattes vid den första utredningen. Skriv även nya mål eller ändringar av befintliga mål i detta avsnitt.
Exempel på en bedömningsanteckning: "Patienten gör framsteg inom sin receptiva och expressiva språkförmåga och kan kommunicera lämpliga 'ja'- och 'nej'-svar på grundläggande frågor."
Planera framtida behandlingsåtgärder och dokumentera dem i avsnittet "P" i anteckningen. Ange även behandlingens varaktighet och frekvens.
Exempel på en planeringsanteckning: "Fortsätt logopedisk behandling två gånger per vecka för att förbättra språk- och kommunikationsförmågan. Utöka patientens hemträningsprogram vid nästa besök."
SOAP-anteckningar är ett strukturerat och effektivt sätt för logopeder att dokumentera patientens status, behandling och framsteg. Genom att följa de fyra avsnitten – subjektivt, objektivt, bedömning och plan – skapar du tydliga och professionella journalanteckningar som gynnar både patienten och hela vårdteamet.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online