För personer som behöver statlig sjukförsäkring men föredrar privata aktörers service och arbetssätt skapade Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) programmet Medicare Advantage. Deltagare i Medicare har rätt att låta sina förmåner förvaltas av privata försäkringsbolag, antingen i form av en så kallad health maintenance organization (HMO) eller en preferred provider organization (PPO).
När det handlar om offentliga medel är dock kontrakterade försäkrare inte fria att driva sina program hur de vill. CMS ställer tydliga krav på att anslutna försäkrare följer vissa riktlinjer och rutiner för att få ta emot Medicare-medel. Här går vi igenom de viktigaste kraven.
Varje år skickar CMS en lista med ersättningsnivåer till befintliga deltagare och sökande i Advantage-programmen. För att få verka som Advantage-leverantör under nästa kalenderår måste försäkringsbolaget acceptera den ersättningsplan som Medicare erbjuder.
Försäkrare som redan deltar i programmet men som väljer att inte godta Medicares årligen reviderade nivåer utesluts ur programmet. Deras Medicare-försäkrade tvingas då att välja en ny Advantage-försäkrare för att behålla sin täckning.
Från och med 2011 måste Medicare Advantage-organisationer rapportera statistik om vårdresultat till CMS via systemet Health Effectiveness Data Information Set (HEDIS). Medicare kräver att sina vårdgivare, exempelvis sjukhus och läkarmottagningar, rapporterar patienternas tillstånd och behandlingsprogression till CMS med hjälp av en standardiserad uppsättning hälsomått.
Advantage-försäkrare ska dessutom bifoga motsvarande data i samband med sina ersättningsanspråk, vilket ger CMS en sammanhållen bild av vårdkvaliteten inom programmet.
När Medicare-patienter inom ett Medicare Advantage-program hamnar i tvist med sin Advantage-försäkrare om ett avslaget ersättningsanspråk har patienten rätt att föra sitt ärende vidare till Medicare.
Advantage-leverantörer måste acceptera att CMS administrativa domare (Administrative Law Judges) fungerar som slutgiltiga skiljedömare i tvister rörande ersättningsanspråk och patientrelaterade frågor. Detta säkerställer att patienterna alltid har en opartisk instans att vända sig till.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online