Så här fyller du i CMS-1500-formuläret steg för steg

Medicare-anspråk som inte lämnas in via det elektroniska systemet måste lämnas in på formuläret CMS-1500 – ett förtryckt formulär som är optimerat för elektronisk avläsning med hjälp av optisk teckenigenkänning (OCR). Det ifyllda formuläret skickas sedan till Medicares försäkringsbärare och entreprenörer för att vårdgivare ska få ersättning för de kostnader de har för sina Medicare-patienter.

Även om de flesta anspråk numera lämnas in elektroniskt via Accredited Standards Committee (ASC) X12N 837-formatet för professionell inlämning, finns det fortfarande situationer där anspråk måste lämnas in genom att fylla i formuläret CMS-1500 manuellt. Nedan följer en tydlig guide som visar hur du fyller i formuläret korrekt.

Det här behöver du

• CMS-1500-formulär
• Penna med svart bläck

Instruktioner: Så fyller du i CMS-1500 steg för steg

Steg 1: Patientens grunduppgifter (avsnitt 1–13)

Börja med att fylla i avsnitt 1–3, 5 och 8, som rör allmän information om patienten. Använd endast svart bläckpenna eller skriv ut svaren maskinellt. Fyll i avsnitt 4, 6, 7 och 11 om patienten även täcks av annan försäkring, och svara på frågorna i dessa avsnitt om så är tillämpligt. Har patienten ett Medigap-skydd fyller du i avsnitt 9 – annars lämnas fältet tomt. I avsnitt 10 kryssar du i lämplig ruta om anspråket beror på en olycka eller skada. Avsluta med att låta patienten underteckna och datera avsnitt 12 och 13.

Steg 2: Arbetsstatus, remitterande vårdgivare och laboratorier (avsnitt 15–20)

Avsnitt 15 kan lämnas tomt. Fyll i avsnitt 16 om patienten är borta från arbetet på grund av sjukdom, olycka eller behandling. I avsnitt 17 anger du namnet och National Provider Identifier-numret (NPI) för den vårdgivare som beställt behandlingen. Avsnitt 18 används när anspråket gäller en sjukhusvistelse – fyll i det om så är aktuellt. Ingår externt laboratoriearbete i anspråket fyller du i avsnitt 20.

Steg 3: Diagnoskoder och tillstånd (avsnitt 21–23)

Ange ICD-9-CM-koden för både primär och sekundär diagnos i avsnitt 21. Observera att detta avsnitt kräver viss kunskap inom medicinsk kodning. Avsnitt 22 ska lämnas tomt. Krävdes förhandsgodkännande för proceduren skriver du in den elvasiffriga godkännandekoden i avsnitt 23.

Steg 4: Tjänsteuppgifter och leverantörsinformation (avsnitt 24–27)

Fyll i de vita rutorna i avsnitt 24 med tillämplig information om utförda tjänster. I det rosa tonade fältet anger du Universal Product Number eller NDC-uppgifterna för eventuella läkemedel eller andra medicinska förbrukningsvaror. Fyll därefter i avsnitt 25 med vårdgivarens skatte-ID eller arbetsgivar-ID-nummer. Accepterar vårdgivaren tilldelning av Medicare-förmåner ska även avsnitt 27 fyllas i.

Steg 5: Belopp och signaturer (avsnitt 28–33)

Skriv in det belopp som ska betalas för tjänsterna i avsnitt 28 och det belopp som redan erlagts i avsnitt 29. Avsnitt 30 är avsett för kvarvarande saldo, men fältet är inte obligatoriskt. En representant för vårdgivaren bör fylla i avsnitt 31 och 32. Används ett externt faktureringsföretag fyller du slutligen i avsnitt 33 med dess kontaktuppgifter.

Tips för en smidig hantering

• Kontrollera alltid att alla uppgifter stämmer innan formuläret skickas in – felaktiga uppgifter är en vanlig orsak till försenade ersättningar.
• Använd aldrig korrektionspenna; skriv i stället om formuläret vid misstag.
• Spara en kopia av det ifyllda formuläret för dina egna handlingar.