Kompletta avsnitten 1-3 , 5 och 8 , som är allmänt information om patienten . Skriv in endast svart bläck eller skriv svaren . Kompletta avsnitt 4 , 6 , 7 och 11 om patienten även omfattas av annan försäkring . Svara på frågorna i dessa avsnitt om tillämpligt . Komplett § 9 om Medigap täckning finns. Om inte, lämna fältet tomt . I avsnitt 10 , markera tillämplig ruta om påståendet är på grund av en olycka eller skada . Har patienten tecken sektionerna 12 och 13 , och datum .
2
15 § kan lämnas tomt . Komplett 16 § , om patienten är utan arbete på grund av sjukdom, olycksfall eller behandling . Skriv namn och nationella Provider Identifier ( NPI ) antal vårdgivaren beställer behandlingen i avsnitt 17 . § 18 används när kravet rör sjukhusvård . Fyll i detta avsnitt om tillämpligt . Komplett 20 § , om utanför laborationer ingår i påståendet . Addera 3
Ange ICD - 9 - CM för den primära och sekundära diagnos i 21 § . Det krävs en del kunskap om medicinsk kodning för detta avsnitt . 22 § ska lämnas tomt . Om föregående tillstånd krävdes för förfarandet , skriver den 11 - siffriga tillstånd koden i avsnitt 23 .
4
Slutför de vita rutorna i avsnitt 24 med den tillämpliga informationen . I den rosa skuggade delen anger Universal produktnummer eller NDC informationen för några läkemedel eller andra enstaka medicinska förnödenheter . Komplett 25 § med leverantörens Tax ID eller arbetsgivare ID-nummer . Om leverantören tar emot uppdrag av Medicare fördelar , fyll i avsnitt 27 .
5
Skriv skuldbeloppet för tjänster i 28 § , och det belopp som redan betalats i 29 § . 30 § är för resterande belopp , även om detta område inte behövs . En företrädare för leverantören skall fylla i avsnitten 31 och 32 . Komplett 33 § med kontaktinformation om en extern fakturering byrå används . Addera
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online