CMS-1500-formuläret är det standardiserade pappersformulär som vårdgivare använder för att lämna in anspråk till Medicare. Det ifylls och skickas till Medicare-bolag, Part A/B Medicare Administrative Contractors samt Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractors. Formuläret är standardiserat för elektronisk avläsning med OCR-teknik (Optical Character Recognition), vilket innebär att det måste fyllas i tydligt och korrekt för att kunna bearbetas utan problem.
Välj anspråkstyp i ruta 1 och ange patientens ID-nummer från dennes förmåns-ID-kort i ruta 1a. I ruta 2 anger du efternamn, förnamn och därefter initialen för mellannamnet. Använd aldrig kommatecken på CMS-1500-anspråk. Fyll i patientens födelsedatum i åttasiffrigt format (MMDDÅÅÅÅ) och kryssa i rätt kryssruta för kön. I ruta 5 anger du patientens postadress och telefonnummer. I ruta 8 kryssar du i rätt alternativ för patientens civilstånd och anställningssituation.
Om patienten även täcks av en annan försäkring ska den försäkrades namn anges i ruta 4. Om patienten själv är den försäkrade personen anger du "SAMMA". Om detta är patientens primära anspråk lämnar du rutorna 4, 6 och 7 tomma. Fylls ruta 4 i ska även rutorna 6, 7 och 11 kompletteras. Ruta 9 gäller endast en liten andel av alla anspråk och används bara om det finns en Medigap-täckning. I ruta 10 anger du om anspråket beror på en olycka eller en skada.
Rutorna 12 och 13 är signaturfält för patienten eller dennes ombud. Det är godkänt att markera fältet med "finns registrerat" om motsvarande samtycke också finns arkiverat. Fälten måste dessutom dateras med sex- eller åttasiffriga datum i MMDDÅÅÅÅ-format.
Ange datumet för sjukdomens debut eller olyckstillfället i ruta 14. Ruta 15 används för närvarande inte vid de flesta anspråk. Kan patienten inte arbeta på grund av sjukdom eller olycka fyller du i ruta 16. I ruta 17 anger du namnet på den remitterande eller beställande vårdgivaren, och i ruta 17b dennes National Provider Identifier-nummer (NPI). Ruta 17a är numera borttagen.
Fyll i ruta 18 om anspråket gäller en sjukhusvistelse. Ruta 19 används när anspråket avser rutinmässig fotvård, medan ruta 20 avser extern laboratorieverksamhet – har sådan utförts anger du beloppet där. Fyll i ruta 21 genom att ange samtliga bokstäver och siffror i ICD-9-CM-koden för huvuddiagnosen; decimaltecken ska inte användas. Sekundärdiagnoser anges på raderna 2, 3 och 4. Ruta 22 används inte och lämnas tom. Krävdes tidigare tillstånd för ingreppet skriver du det elvasiffriga behandlingstillståndsnumret i ruta 23.
I ruta 24 kan både det skuggade området och det vita området behöva fyllas i. Vid fakturering av engångsmateriel inom vården anger du Universal Product Number i det skuggade området i 24a. Vid fakturering av läkemedel som administreras av läkare skriver du NDC-informationen i de skuggade områdena i 24a och 24d.
I de oskuggade delarna av rutorna 24a–b samt 24d–g fyller du i datum, platskod, procedurkod, diagnoskod, serviceavgift och belopp i respektive fält. Ruta 24c används inte längre. Om tillämpligt markerar du Early Periodic Screening eller familjeplanering i ruta 24h. Avsluta med att ange tjänsteleverantörens NPI i ruta 24j.
Ange vårdgivarens skatte-ID-nummer i ruta 25. Skriv patientens journalnummer i ruta 26 – det underlättar sökandet efter handlingarna om formuläret skulle returneras. Kryssa i rutan i ruta 27 för att visa om vårdtjänstleverantören accepterar tilldelning av Medicare-förmåner.
Fyll i rutorna 28–30 med det totala beloppet för alla tjänster, det redan betalda beloppet samt kvarstående saldo. Ruta 31 ska undertecknas och dateras av leverantören eller ett ombud. I ruta 32 skriver du tjänsteleverantörens namn, adress, ort, delstat, postnummer, telefonnummer och NPI. I ruta 33 fyller du slutligen i den fakturerande leverantörens adress, telefonnummer och NPI, om dessa skiljer sig från tjänsteleverantörens uppgifter.
Fyll alltid i formuläret med svart bläck och tryck tydligt, eftersom dokumentet läses av optiskt. Dubbelkolla alla NPI-nummer, diagnoskoder och belopp innan du skickar in anspråket, och spara alltid en kopia av det ifyllda formuläret för dina egna handlingar. En korrekt ifylld CMS-1500 minskar risken för försenade eller avvisade Medicare-anspråk avsevärt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online