Medicares regler för vistelse på en utvidgad vårdinrättning

Medicares förmåner för utvidgad vård täcker kortvarig patientvård efter en sjukhusvistelse. För att få ersättning kräver Medicare ett läkarintyg som visar att vistelsen på en specialistsköterskeinrättning (skilled nursing facility) är nödvändig för daglig behandling eller omvårdnad. Patienten måste dessutom ha varit slutenvårdad i tre sammanhängande dygn på grund av en relaterad sjukdom eller skada.

Kvalificeringsperioden börjar den dag patienten läggs in på sjukhuset. Tid som spenderas på akutmottagning, i observationsavdelning, på specialistmottagning eller inom öppenvården räknas inte in i den kvalificerande sjukhusvistelsen.

Sista tidpunkt för intagning

Medicare kräver att patienten skrivs in på en utvidgad vårdinrättning inom 30 dagar från utskrivningen från sjukhuset. Både den valda inrättningen och dess sängplatser måste vara Medicare-certifierade.

Enligt Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) görs dock undantag när det ur medicinsk synvinkel är olämpligt att påbörja behandlingen direkt efter patientens utskrivning.

Läkaren måste kunna ange en ungefärlig tidsram för när intagningen behövs. Efter en höftfraktur tål patienten exempelvis vanligtvis ingen belastning på benet, utan först efter fyra till sex veckor är han eller hon redo för specialistrehabilitering.

Kan läkaren inte förutse en tidsram för intagningen avslås undantaget. En cancerpatient är ett typiskt exempel – en läkare kan inte avgöra när, eller ens om, livsuppehållande vård eller annan specialistsjukvård kommer att behövas.

Villkor för ersatt vård

För att Medicare ska godkänna vården måste följande kriterier vara uppfyllda:

• Den tre dagar långa sjukhusvistelsen var medicinskt nödvändig.
• Det finns ett direkt samband mellan sjukhusvistelsen och den vård som efterfrågas.
• Patienten behöver daglig specialistsköterskevård eller rehabiliteringstjänster.
• En andra legitimerad professionell eller tekniker krävs för att övervaka de nödvändiga tjänsterna.
• Slutenvården är det mest ekonomiska och effektiva sättet att genomföra behandlingen.
• Tjänsterna är nödvändiga och rimliga samt motsvarar svårighetsgraden och karaktären hos patientens skada eller sjukdom, patientens individuella behov och vedertagna vårdstandarder.
• Tjänsternas längd och omfattning är nödvändiga och rimliga.

Uppfylls inte alla dessa villkor avslås betalningen. Om en patient däremot återinläggs på sjukhuset och därefter omedelbart återvänder till en specialistsköterskeinrättning för att fortsätta sin vård, förutsätter Medicare att patienten fortfarande uppfyller kvalificeringskriterierna.

Alternativ vård

Efter fem dagars vård överväger en Medicare-förmedlare om ett mer kostnadseffektivt alternativ är möjligt.

Det första som bedöms är patientens aktuella hälsotillstånd. Skulle ett alternativ försämra patientens situation anses det inte praktiskt genomförbart.

Förmedlaren tittar även på om det finns en kapabel och villig familjemedlem som kan ta hand om patienten. Saknar patienten tillräckligt med stöd hemma för att tryggt kunna bo kvar är öppenvård inte ett fungerande alternativ.

Slutligen vägs också den fysiska påfrestningen in som dagliga transporter skulle innebära för patienten.