Medicare som sekundär betalare: regler och krav du bör känna till

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) använder begreppet "Medicare Secondary Payer" för att beskriva att Medicare betalar sjukvårdsanspråk först efter att en tredjepartsbetalare har bidragit. Det innebär att Medicare inte står för betalningen i första hand, utan tränger in som sekundär betalare. Syftet med denna status är att överföra kostnader från Medicare till privata källor närhelst det är möjligt och rimligt.

Anställda äldre

Om du är 65 år eller äldre och anställd hos en arbetsgivare med minst 20 anställda – eller gift med en make i samma situation oavsett ålder – blir dina Medicare-förmåner sekundära till den gruppsjukvårdsförsäkring som erbjuds av din egen arbetsgivare eller din makes arbetsgivare. Du har dock rätt att tacka nej till dessa förmåner och enbart använda ditt Medicare-skydd.

Slutstadie njursjukdom (ESRD)

Den som blir berättigad till Medicare på grund av njursjukdom i slutstadiet, men redan har en gruppsjukvårdsförsäkring, omfattas av reglerna för sekundär betalare i upp till 30 månader från datumet för Medicare-berättigande. Detta gäller så länge Medicare inte redan är primär betalare på grund av ålder eller funktionsnedsättning.

Ersättning vid arbetsskada

När du har rätt till ersättning vid arbetsskada (workers' compensation) eller förmåner vid svartlungsjukdom (black lung benefits), agerar Medicare som sekundär betalare. Det är individens ansvar att i första hand söka ersättning genom arbetsskadeförsäkringen, närhelst sådan ersättning rimligt kan förväntas enligt det systemet.

Ansvarsförsäkring och no-fault-försäkring

Medicare är även sekundär betalare till all no-fault-försäkring (exempelvis no-fault-bilförsäkring) och all ansvarsförsäkring (exempelvis försäkring mot vårdmisstag). MedPay räknas som en form av no-fault-försäkring.

Sammanfattning

Att förstå när Medicare fungerar som sekundär betalare är viktigt både för att undvika dubbla betalningar och för att säkerställa att anspråk hanteras korrekt. I alla ovanstående fall bör andra försäkringar eller ersättningssystem utnyttjas innan Medicare träder in, vilket hjälper till att bevara Medicares resurser för dem som saknar annan täckning.