Lagar om medicinsk fakturering och kodning i USA

```html

I USA finns det inga specifika lagar som enbart gäller medicinsk fakturering och kodning. Däremot finns det flera lagar som påverkar båda dessa områden, vilket gör fakturering och kodning till ett av landets mest reglerade yrkesområden.

Bedrägeri och missbruk

Den strängaste lagen på området gäller bedrägeri och missbruk, och den var ursprungligen inte avsedd för hälso- och sjukvården. Det handlar om False Claims Act från 1863, som infördes för att skydda den federala staten mot försäljning av falska varor under amerikanska inbördeskriget. Sedan dess har lagen ändrats mer än 50 gånger.

År 1998 publicerade Office of the Inspector General, som ingår i USA:s hälso- och sjukvårdsdepartement (Department of Health and Human Services), Billing Code 4150–04–M i Federal Register. Detta upprättade en process för regelefterlevnad som sjukhus uppmanades att införa för att skydda sig mot anklagelser om missbruk. Lagändringen innebar även att sjukhus blev skyldiga att betala trefaldigt skadestånd om krav mot dem befanns vara giltiga, medan andra aktörer endast är skyldiga dubbelt skadestånd.

Regler för fakturering och kodning

De delar av lagstiftningen som direkt påverkar medicinsk fakturering och kodning omfattar bland annat:

• Fakturering för varor eller tjänster som aldrig utförts
• Tillhandahållande av medicinskt onödiga tjänster
• Upcoding, det vill säga att koda en diagnos på en högre svårighetsgrad än vad patienten faktiskt led av
• Öppenvårdstjänster i samband med slutenvårdsvistelser – vissa tjänster klassas endast som slutenvård och får inte dessutom debiteras som öppenvård
• Dubbelfakturering av samma tjänst
• Unbundling, det vill säga att separata avgifter tas ut för tjänster som bedöms höra samman som en helhet
• Fakturering för utskrivning i stället för överföring – när ett sjukhus överför en patient till annan vårdinrättning räknas detta inte som utskrivning, vilket annars skulle ersättas till en högre taxa
• Kreditsaldon – underlåtenhet att återbetala belopp som patienten har rätt till

Integritetsskydd och elektronisk ansökningshantering

År 1997 antogs Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Lagen fastställde regler för nationella identifieringsstandarder, administrativ förenkling och skydd av försäkringstäckning.

De områden som berör medicinsk fakturering och kodning är integritetsstandarderna samt standarderna för elektronisk inlämning av ersättningsanspråk. Integritetsstandarderna påverkade vilken typ av information som fick förekomma på en medicinsk faktura, eftersom faktureringsföretagen nu behövde säkerställa att viss känslig information inte syntes på fakturan – det gick helt enkelt inte att verifiera vem som skulle komma att öppna handlingen. Standarderna för elektronisk hantering uppmuntrade i sin tur sjukhusen att utveckla och införa elektronisk inlämning av ersättningsanspråk.

Förändringar inom medicinsk fakturering och kodning

Bland de största förändringarna som HIPAA medförde kan nämnas:

• Fullständiga skriftliga diagnoser fick inte längre anges i ersättningsanspråk
• Diagnoser kopplade till sexuellt överförbara sjukdomar, inklusive hiv, måste avidentifieras
• Alla som begärde information var tvungna att bevisa att de var patienten eller patientens juridiska ombud
• Nya elektroniska koder skapades, så att faktureringsinformation alltid fanns på samma standardiserade plats vid all elektronisk inlämning av anspråk

Initiativet för korrekt kodning

År 1996 inrättade Health Care Finance Administration (HFCA, numera känt som Centers for Medicare and Medicaid Services) National Correct Coding Initiative. Initiativet hade två syften. Det första var att skapa nationella koder för läkare, så att de inte behövde ansöka om nya leverantörsnummer varje gång de flyttade till ett nytt geografiskt område. Det andra var att främja korrekt kodningspraxis hos alla vårdgivare, eftersom felaktig kodning ledde till felaktiga betalningar och anklagelser om bedrägeri. Även om dessa standarder främst gäller federala och delstatliga program har de även antagits av privata försäkringsbolag.