Sedan 2005 har Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), med mandat från kongressen, krävt att medicinska och hälso- och sjukvårdsleverantörer lämnar evidensbaserade Medicare-anspråk. Syftet med initiativet var att eliminera Medicare-bedrägerier och den belastning de utgör för den amerikanska statsbudgeten.
Vårdleverantörer måste säkerställa att deras verksamhet följer CMS:s riktlinjer och föreskrifter. Därför är det viktigt att genomföra interna revisioner med hjälp av verktyg och mallar som tvingar revisorerna att granska alla aspekter och funktioner som omfattas av CMS:s regler.
Flera specialiserade CMS-granskningsteam finns idag, bland annat Recovery Audit Contractors (RAC), Health Care Fraud Prevention and Enforcement Teams (HEAT), Medicare Administrative Contractors (MAC), Medicaid Integrity Contractors (MIC) samt Zone Program Integrity Contractors (Z-PIC). RAC-revisorer arbetar med att återkräva felaktiga betalningar som gjorts i det förflutna, medan MAC-revisorer fokuserar på aktuella anspråk. HEAT-teamet har i uppdrag att utreda bedrägerier inom hälso- och sjukvården. De övriga teamen (MIC och Z-PIC) säkerställer att korrekta rutiner och dokumentation används.
För att motivera vårdpersonal att ge patienter en så effektiv och kvalitativ vård som möjligt tillhandahåller Medicare s.k. prospektiva ersättningssystem (PPS – Prospective Payment Systems). PPS växte fram ur health maintenance organization-rörelsen (HMO) under 1980-talet, där patienter (medlemmar) betalar en fast premie som täcker all vård de kan komma att behöva. PPS-programmet betalar HMO:n en enda ersättning som täcker en Medicare-patient under en fast period av framtida vård eller för en hel sjukhusvistelse.
PPS-bedrägerier innebär att leverantörer fakturerar Medicare för PPS-tjänster som aldrig utförts, för avlidna patienter eller till och med för påhittade patienter, bland flera andra vilseledande och bedrägliga faktureringar. Att eliminera denna typ av handlingar är syftet bakom Medicares gransknings- och utredningsteam.
CMS tillhandahåller flera allmänna och specifika checklistor, riktlinjer och även programvara för vårdverksamheter som kan laddas ner och användas. Inom hemvårdsområdet – en sektor av vårdmarknaden som använder Medicare PPS i hög grad – erbjuder CMS exempelvis ett brett utbud av instruktioner, sammanfattningar av föreskrifter, fallstudier och utbildningsresurser för sitt Outcome and Assessment Information Set (OASIS), vilket är det primära rapporteringsformatet för PPS.
Dessutom erbjuder flera konsultföretag, mjukvaruhus och medicinska servicekooperativ olika paket som en vårdinrättning kan använda för att implementera sitt efterlevnadsprogram. En medicinsk verksamhet som konsekvent följer reglerna har dock liten eller ingen nytta av dessa tjänster. Detta betyder dock inte att någon verksamhet kan avstå helt från interna revisionsverktyg. Medicares lagar och regler ändras ofta, och efterlevnad kan snabbt bli en utmaning.
Syftet med att använda Medicare PPS-granskningsverktyg är att en vårdinrättning ska kunna verifiera på egen hand att dess verksamhet följer CMS:s regler, föreskrifter och riktlinjer – innan en granskningsvisit från RAC, MAC eller något av de övriga tillsyns- och efterlevnadsteamen sker.
Det finns inget fastställt format eller obligatoriskt innehåll för Medicare PPS-granskningsverktyg. Varje anläggning eller verksamhet kan ta fram egna revisionsverktyg, använda de som CMS tillhandahåller, köpa in verktyg eller anlita en konsult. I vilket fall som helst måste vårdleverantörer försäkra inte bara sig själva utan även staten om att de följer reglerna och inte lämnar in bedrägliga faktureringar.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online