Medicare, det amerikanska statliga sjukförsäkringssystemet för äldre och vissa personer med funktionsnedsättning, består av fyra delar. Del A och B – den ursprungliga Medicare – täcker sjukhusvistelser, förebyggande tjänster, hemsjukvård och hospicevård. Del C, som oftast kallas Medicare Advantage, låter försäkrade kombinera original-Medicare med extra förmåner via privata bolag. Del D infördes genom Medicare Modernization Act 2003 och täcker receptbelagda läkemedel. Men just Part D innehåller ett stort gap i täckningen som försäkrade ofta kallar "munkhålet" (doughnut hole).
Part D erbjuds av privata företag och kommer alltså inte direkt från den federala regeringen. Medicare-mottagare kan teckna Part D antingen som en fristående plan eller i kombination med del A och B inom Medicare Advantage. Företagen måste godkännas av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), men de får själva bestämma premie, vilka typer av läkemedel som täcks, självrisker och egenavgifter. Exakt var täckningen faller ner i munkhålet varierar därför från bolag till bolag.
Part D-policyer har en inledande täckningsfas. Beloppet kan variera beroende på vilket bolag som utfärdar policyn, men de flesta planer har en inledande täckningsgräns på cirka 2 840 dollar. Kunden betalar bara en del av detta och Medicare Part D står för resten. De egna utgifterna uppgår till ungefär 942,50 dollar, inklusive en självrisk på 310 dollar. Täckningsgränsen baseras dock på detaljhandelspriser, inte på vad försäkringstagaren faktiskt betalar. När dina läkemedelskostnader når den inledande täckningsgränsen börjar munkhålet.
När dina läkemedel sammanlagt kostar mer än den inledande täckningsgränsen upphör Part D-förmånerna helt. Detta är munkhålet: trots att du har en giltig försäkring och betalar din premie får du ingen ersättning alls för dina mediciner. Du måste betala hela kostnaden för alla recept tills du når nivån där katastroftäckningen träder in. I de flesta Part D-planer aktiveras katastroftäckningen först efter att du lagt ut ytterligare 3 610 dollar ur egen ficka.
Efter att du nått beloppet som kvalificerar dig för Part D:s katastroftäckning återupptas dina läkemedelsförmåner. Från det här laget ansvarar du endast för 5 procent av kostnaden för dina mediciner, vilket gör fortsatt behandling ekonomiskt hanterbar även vid dyra långtidsmediciner.
År 2010 gjorde kongressen ett första försök att stänga munkhålet i Part D. Det året fick alla Medicare-mottagare som hamnade i munkhålet en engångsbetalning på 250 dollar för att hjälpa dem betala sina recept. Från 2011 började kunder som nådde munkhålet få 50 procents rabatt på varumärkesläkemedel tills de nådde katastrofnivån – ett steg mot att successivt minska gapet helt.
Kom ihåg att gränserna och beloppen justeras varje år av CMS. Kontrollera därför alltid aktuella siffror hos ditt försäkringsbolag eller på Medicare.gov innan du väljer plan.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online