Sjukförsäkringsanspråk följer en standardiserad väg från inlämning och prövning till betalning och notifikation. Vid varje steg finns det variabler, men i grunden följer alla sjukförsäkringsbolag samma grundläggande rutiner. Försäkringsbolag i USA regleras av den federala lagen Employee Retirement Income Security Act från 1974 (ERISA), som även innehåller standarder för hantering av anspråk. Delstatslagar kan dessutom påverka hur försäkringsbolag betalar ut ersättningar.
Inlämning av anspråk är första steget i processen. Ett anspråk lämnas in för varje medicinsk tjänst som utförs – allt från undersökningar till ingrepp och operationer. Beroende på typen av försäkringsplan och om vårdgivaren ingår i nätverket eller inte, kan anspråket lämnas in antingen av vårdgivaren eller av patienten. Vårdgivare lämnar oftast in sina anspråk elektroniskt, men försäkringsbolag kan även acceptera pappersformulär på HCFA 1500 (för öppenvårdstjänster som läkarbesök) eller UB-04 (för slutenvård). När anspråken tas emot skannas och prioriteras de flesta pappersanspråk inför prövning.
I prövningsprocessen avgör försäkringsbolaget vem som ansvarar för betalningen och vilket belopp som ska betalas ut. Vårdgivare kan debitera valfria belopp, men om de ingår i nätverket beslutas att endast det nätverksöverenskomna beloppet ska betalas. Har din försäkringsplan en egenandelsklausul (co-insurance) betalas en viss procentandel av anspråket till vårdgivaren, medan försäkringsbolaget bestämmer hur mycket du själv ska betala. Prövningen sker oftast elektroniskt men kan kräva manuell handläggning av en sakkunnig, beroende på typen av tjänst, anspråkets storlek eller om anspråket är ofullständigt.
Efter att anspråket har prövats skickas betalningen till vårdgivaren eller patienten, beroende på situationen. Anspråket kan även avslås, varvid ingen betalning görs. I de flesta fall återbetalas dock beloppet direkt till vårdgivaren via elektronisk överföring – direkt insättning på bankkonto. När patienten ersätts direkt för utförda tjänster skickar försäkringsbolaget normalt en check per post, såvida inte någon annan överenskommelse finns.
Patienten får ett ersättningsbesked (explanation of benefits) när anspråket har prövats. Beskedet visar detaljer om anspråket, bland annat hur det betalades, patientens kvarvarande saldo, datumet för vården samt procedur- eller tjänstekoden. Om anspråket avslogs får både du och vårdgivaren ett avslagsbrev som redogör för orsaken till avslaget och hur beslutet kan överklagas.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online