Medicare är ett nationellt sjukförsäkringsprogram som främst riktar sig till personer som är 65 år eller äldre. När programmet skapades som en del av Social Security Act 1964 bestod det endast av två delar, kallade A och B. Under årens lopp har ytterligare två delar tillkommit – C, även känt som Medicare Advantage, samt D. Varje del har sina egna förmåner, även om vissa överlappar varandra. Vilka tjänster försäkringstagare kan ansöka om beror alltså på vilka delar av programmet de är inskrivna i.
Del A utgör tillsammans med Del B det som ofta benämns Original Medicare. Det går dock fritt att välja bort någon av delarna. Del A är ofta premiefri om en person eller dennes partner har betalat Medicare-skatt i minst tio år. I annat fall kan seniorer fortfarande ansluta sig mot en månatlig avgift.
Förmåner som kan ansökas om inom Del A inkluderar slutenvård på sjukhus, hemsjukvård och hospicevård. Del A täcker även vistelser på ett rehabiliterings- eller vårdbolag (skilled nursing facility) utan koppling till akutsjukvård. Alla dessa tjänster måste dock uppfylla vissa villkor. En vistelse på ett vårdhem måste exempelvis följa efter en kvalificerande sjukhusinläggning på minst tre nätter. För att erhålla hospiceförmånen ska personen befinna sig i de sista sex månaderna av en terminal sjukdom, och för hemsjukvårdsförmånen krävs att personen bedöms vara hemmabunden.
Medicare Del B täcker främst öppenvårdstjänster och preventiva insatser. Många förebyggande undersökningar är kostnadsfria, även om patienten i vissa fall kan komma att betala sjukhuset eller läkaren som utför dem. Andra tjänster, såsom ambulans transporter och fysioterapi, täcks endast om de bedöms vara medicinskt nödvändiga. Del B ger dessutom rätt till en engångsundersökning vid programstart – den så kallade ”Welcome to Medicare”-hälsokontrollen – samt en årlig hälsoundersökning.
Medicare Del C, Medicare Advantage, innebär att försäkringstagare köper sina Original Medicare-förmåner via privata försäkringsbolag istället för staten. Medicare Advantage-planer måste erbjuda samma förmåner som både Del A och Del B, med undantag för hospicevård som alltid täcks av staten. Försäkringstagaren kan därmed ansöka om sluten- och öppenvård, preventiva tjänster samt hälsoundersökningar genom Medicare Advantage på samma sätt som inom Original Medicare.
Vissa Medicare Advantage-planer erbjuder dessutom extratjänster som inte ingår i Original Medicare, exempelvis läkemedelsförmån samt tand-, syn- och hörsovård. Om ens plan innehåller dessa förmåner kan man även ansöka om dem – alltid enligt de regler och begränsningar som gäller för den specifika försäkringen.
Medicare Del D omfattar enbart receptbelagda läkemedel. Även denna del säljs av privata aktörer snarare än staten och ingår i vissa Medicare Advantage-försäkringar. Kunder kan endast ansöka om de läkemedel som ingår i deras plan. Vissa Del D-planer täcker enbart generiska preparat, medan andra omfattar både generiska läkemedel och varumärkesläkemedel. Planerna kan även begränsa täckningen till vissa recept eller kräva att recepten löses in hos ett särskilt apotek.
Del D kännetecknas också av det så kallade ”doughnut hole” – ett täckningsgap där försäkringsförmånerna upphör när detaljhandelskostnaden för alla recept når en första täckningsgräns. Förmånerna återupptas först när kostnaderna når den katastrofala gränsen, samtidigt som kunden måste fortsätta betala sin månatliga premie för att behålla planen. Reformer för att stänga detta gap påbörjades 2011, men fram till 2020 kunde seniorer med Del D inte utnyttja läkemedelsförmåner under gap-perioden. De fick dock 50 procents rabatt på varumärkesläkemedel och 7 procents rabatt på generiska preparat.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online