Inom branschen för hanterad sjukvårdsförsäkring är hälsounderhållsorganisationer – även kända som HMO (Health Maintenance Organizations) – en av tre typer av sjukvårdsplaner som arbetar via ett nätverk av vårdgivare. Dessa nätverk erbjuder planens medlemmar ett brett utbud av sjukvårdstjänster. I Florida övervakas HMO-nätverken av både statliga och federala tillsynsmyndigheter, och samtliga ligger i delstatens sydöstra region.
En hälsounderhållsorganisation består av ett nätverk av läkare, sjukhus, kliniker och relaterade anläggningar som alla har avtal med ett försäkringsbolag om att erbjuda sjukvårdstjänster till planens medlemmar till rabatterade priser. Jämfört med andra typer av hanterade vårdnätverk, som Preferred Provider Organizations (PPO) och Point-of-Service-nätverk (POS), erbjuder HMO:er de lägsta priserna men är samtidigt minst flexibla när det gäller valet av vårdgivare, enligt referenssajten Insure.com.
Till skillnad från PPO- och POS-nätverk gäller HMO-planens förmåner endast när medlemmarna tar emot vård från leverantörer inom nätverket. Medlemmarna måste dessutom välja en fast läkare inom nätverket som samordnar alla delar av patientvården, inklusive remisser till specialister.
I Florida är HMO-planer endast tillgängliga i delstatens sydöstra region, nämligen i Broward-, Palm Beach-, Miami-Dade-, St. Lucie- och Martin County. Agency for Health Care Administration och Department of Financial Services fungerar som tillsynsmyndigheter och övervakar vårdkvalitet samt avtalsfrågor för HMO-nätverken i dessa områden.
Florida driver även Subscriber Assistance Program, en myndighet som hjälper konsumenter att lösa tvister med hanterade vårdorganisationer och försäkringsbolag. Tvister kan exempelvis uppstå när en plan vägrar ersätta redan mottagna vårdtjänster. Planmedlemmar måste dock först gå igenom planens officiella klagomålprocess innan de kan lämna in sitt ärende till Subscriber Assistance Program för granskning.
Förutom den obligatoriska månadspremien betalar HMO-medlemmar mycket små egna kostnader för vård som ges inom deras tilldelade nätverk. De flesta HMO-sjukförsäkringsplaner i Florida kräver ingen självrisk innan försäkringsskyddet träder i kraft. Alla mottagna tjänster, oavsett om de utförs av den fasta läkaren eller har godkänts av denne, kräver en egenavgift som betalas direkt vid besökstillfället. Egenavgifterna täcker kostnader för tester och undersökningar på mottagningen.
HMO-planer omfattar normalt även viss tandvård och synvård, med möjlighet att köpa till täckning för graviditet och förlossning. Riktlinjerna för egenavgifter och självrisk gäller dessutom vid akutbesök på sjukhus samt vid förebyggande hälsokontroller.
Medicare HMO-försäkring är en av de plantyper som erbjuds inom ramen för Medicare Advantage. Deltagarna får samma omfattande sjukvårdsskydd som genom en standardiserad HMO-plan. Medicare HMO-planer erbjuds av försäkringsbolag som har tecknat avtal med Medicare om rabatterade vårdkostnader för planens deltagare. Som en följd av detta betalar deltagarna endast den ordinarie månadspremien för Medicare Part B och ingen ytterligare premie till försäkringsbolaget. I praktiken ersätter alltså Medicare försäkringsbolagen för de tjänster som tillhandahålls via HMO-planerna.
Områden som södra Florida har en stor andel seniorer, vilket innebär att det finns ett brett urval av företag som erbjuder Medicare HMO-försäkringsplaner att välja mellan.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online