Primär och sekundär försäkring: Regler för samordning av förmåner

När en person har sjukförsäkringsskydd genom två olika försäkringar klassas den ena som den primära försäkringen och den andra som den sekundära. Båda försäkringsbolagen följer särskilda regler för samordning av förmåner (coordination of benefits) för att avgöra vilket bolag som är det primära. Det är den primära försäkringen som alltid betalar ut skador och ersättningar först, medan den sekundära försäkringen kan täcka återstående kostnader.

Det är viktigt att förstå att dessa samordningsregler i sig inte är lagar – de är branschövergripande standarder som försäkringsbolagen frivilligt följer. Endast när privat försäkring ska samordnas med statligt finansierade program som Medicare och Medicaid gäller faktiska lagar.

Aktiv-/inaktivregeln

Sjukförsäkring du får via din arbetsgivare, där du är en aktivt arbetande anställd, utgör alltid din primära försäkring. Gruppförsäkringsskydd som du har som inaktiv anställd – till exempel genom fortsatt skydd efter uppsägning eller som pensionär – räknas som sekundärt, om du samtidigt har grupphälsoförsäkring som aktivt anställd. Ett undantag gäller vid fortsättning av förmåner enligt COBRA: i det fallet förblir övrig grupphälsoförsäkring sekundär.

Födelsedagsregeln

Födelsedagsregeln tillämpas på barn som är försäkrade under båda sina föräldrars sjukförsäkringar. Detta är en branschstandard som nästan alla försäkringsbolag följer för att avgöra vilken försäkring som är primär.

Enligt regeln är det föräldern vars födelsedatum (månad och dag) infaller tidigast på året som tillhandahåller den primära försäkringen. Årtalen beaktas inte. Om båda föräldrarna har samma födelsedatum är det föräldern som haft sin försäkring längst som står för det primära skyddet.

Huvudförsäkrad/beroenderegeln

Regeln om huvudförsäkrad respektive beroende (dependent/non-dependent rule) hjälper försäkringsbolag att avgöra vilken försäkring som är primär och sekundär. En enkel princip gäller:

• All försäkring där du själv är huvudförsäkrad (primär prenumerant) är din primära försäkring.
• Om du är registrerad som beroende under exempelvis din makes eller makan plan, är den försäkringen din sekundära.

Med andra ord kommer en försäkring där du är beroende alltid på andra plats, oavsett vad, jämfört med en försäkring som står i ditt eget namn.

Medicare-regler

När du är täckt av både en grupphälsoförsäkring och Medicare säger lagen om Medicare Secondary Payer (MSP) att gruppförsäkringen alltid är den primära hälsoförsäkringen. Dessa lagar har företräde framför alla försäkringsregler eller delstatliga lagar om samordning av förmåner.

Om Medicare däremot är din primära försäkring räknas all annan privat kompletterande hälsoförsäkring du tecknar som sekundär. Som Medicare-mottagare är du dessutom skyldig att informera dina läkare och dina sekundära försäkringsbolag om att du har Medicare-skydd.