Om du har en sjukförsäkring kan avslag på täckning ske både när du begär en vårdtjänst och när ersättningskrav ska betalas ut. Har du ingen sjukförsäkring kan avslaget i stället ske på policynivå, det vill säga att försäkringsbolaget nekar dig en individuell sjukförsäkringspolicy helt och hållet.
Individuella försäkringsplaner kan neka både en person och hennes familj täckning. De flesta avslag beror på så kallade förhandsbestämda tillstånd (preexisting conditions). När du ansöker om täckning måste du fylla i en ansökan där du redovisar alla kända hälsotillstånd. Om du inte anger dessa tillstånd men senare begär ersättning för tjänster som rör ett förhandsbestämt tillstånd efter att planen trätt i kraft, kan försäkraren neka betalning för dessa tjänster.
Sjukförsäkrare kan dock ibland godkänna täckning för vissa förhandsbestämda tillstånd mot en extra kostnad. Cancer och graviditet är två medicinska tillstånd som ofta leder till avslag på individuell täckning, men som i vissa fall kan omfattas av försäkringen mot högre premie.
Vissa tjänster kräver förhandsgodkännande från sjukförsäkringsbolaget, till exempel besök hos specialist, sjukhusvistelser, operationer, diagnostiska tester samt behandling inom psykiatrisk vård och missbruksvård. Granskare hos försäkringsbolaget kan avslå ansökningar om tjänster som bedöms vara medicinskt onödiga, utifrån fastställda kriterier för medicinsk nödvändighet.
Sjukförsäkrare utfärdar även administrativa avslag på tjänster eller ersättningskrav. En vanlig orsak är utesluten förmån, där en tjänst inte omfattas av försäkringsplanen. Ett exempel är när en ansökan om fertilitetsbehandling kommer in, men fertilitetsvård inte ingår i medlemmens förmåner – då utfärdas ett avslag.
En annan orsak är förbrukade förmåner, där medlemmen har nått sin förmånsgräns. Om exempelvis antalet tillåtna fysioterapibesök är 30, avslås alla krav eller ansökningar utöver detta antal.
När en försäkringsplan avslår vård eller ersättning har du rätt att överklaga beslutet. Alla försäkringsplaner erbjuder minst ett tillfälle till överklagande. Du kan överklaga genom att ringa eller skriva till försäkringsbolaget och begära en ny granskning av avslagsbeslutet, eller genom att låta din vårdgivare eller ett juridiskt ombud överklaga åt dig. Vissa försäkringsbolag erbjuder dessutom flera nivåer av överklagande, inklusive omprövningar av avslag utförda av granskare som inte är anställda av försäkringsbolaget själva.
Dokumentera all kommunikation med försäkringsbolaget, spara kopior av alla handlingar och be din läkare om en skriftlig motivering till varför behandlingen är medicinskt nödvändig. En väldokumenterad ansökan ökar dina chanser att få beslutet omprövat i din favör avsevärt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online