Traditionell sjukförsäkring: Så fungerar den gamla hederliga försäkringsmodellen

Traditionell sjukförsäkring, även kallad "ersättningsförsäkring" eller "fee-for-service" (avgift per tjänst), är den äldsta formen av modern sjukförsäkring. Dessa planer begränsar inte vilka vårdgivare du kan besöka och ger stor flexibilitet när det gäller att välja dina vårdgivare och fatta egna beslut om din vård.

Det finns dock alltid avvägningar: traditionella sjukförsäkringsplaner tar ofta ut högre månadspremier än så kallade managed care-planer med liknande täckning. Här går vi igenom hur denna försäkringstyp fungerar, vilka fördelar den erbjuder och vad du bör tänka på innan du väljer den.

Traditionell försäkring kontra HMO

HMO:s (health maintenance organizations) försöker begränsa kostnaderna för gruppen genom att teckna avtal med ett begränsat antal vårdgivare inom en viss marknad eller region. Vårdgivarna – inklusive läkare, kliniker, akutmottagningar, öppenvårdsanläggningar och sjukhus – går med på rabatterade priser i utbyte mot en stadig ström av patienter. Systemet bygger också på en primärvårdsläkare (PCP) som fungerar som en "portvakt" och styr patienten vidare till specialistvård vid behov.

Traditionella planer har däremot inget specifikt nätverk av godkända vårdgivare och ingen portvakt. I stället kan försäkringstagaren fritt välja vilken kvalificerad vårdgivare som helst.

Avgiftsstruktur

Vanligtvis betalar en försäkringstagare med traditionell sjukförsäkring en månadspremie till försäkringsbolaget för täckningen. Uppstår det ett hälsoproblem som kräver behandling måste den försäkrade först betala en viss summa ur egen ficka – kallad självrisk – innan ersättning kan betalas ut.

När självriskens belopp är uppfyllt betalar försäkringsbolaget en viss procentandel av behandlingskostnaden, ofta 80 procent. Den återstående andelen, vanligtvis 20 procent, som den försäkrade själv ansvarar för kallas "koförsäkringsbelopp" (coinsurance). Dessutom kan den försäkrade behöva betala en fast avgift för varje läkarbesök, kallad "egenavgift" (copay).

Fördelar

Utöver friheten att själv välja vårdgivare har avgift-per-tjänst-planer flera andra viktiga fördelar jämfört med planer som HMO:s och PPO:s (preferred-provider organizations):

• Du behöver ingen remiss för att besöka en specialist.
• Du har viss möjlighet att förhandla avgifter direkt med en läkare, vilket kan innebära att du behåller skillnaden mellan vad försäkringsbolaget betalar och vad läkaren accepterar.
• Du får större kontroll över dina egna vårdbeslut utan mellanhänder.

Nackdelar

Traditionell sjukförsäkring kräver högre månadspremier, egenavgifter och ofta högre självrisker än managed care-planer. Det finns dessutom några praktiska nackdelar att beakta:

• Patienten måste ofta hantera mer pappersarbete än vid HMO:s och andra planer.
• Vissa läkare kan kräva full betalning i förskott.
• Du måste själv sköta all korrespondens med försäkringsbolaget för att få ersättning, vilket kan ta tid och kräva noggrann dokumentation.

Sammanfattning

Traditionell sjukförsäkring passar bäst för dig som värdesätter maximal frihet att välja vårdgivare och är beredd att betala högre premier samt hantera mer administration. För de som prioriterar lägre kostnader och enklare hantering kan en managed care-plan vara ett bättre alternativ.