Utan grundläggande kunskap om hur sjukförsäkringars förmåner fungerar blir valet av en lämplig plan extremt utmanande. Med så många planalternativ och funktioner att ta ställning till krävs åtminstone en grundläggande förståelse för skillnaderna mellan de viktigaste villkoren för att kunna göra ett bra val. Genom att bekanta dig med olika försäkringsalternativ minskar du risken att köpa en olämplig eller ineffektiv policy.
I de flesta amerikanska delstater varierar premierna för sjukförsäkringsplaner beroende på hur mycket vård du har fått tidigare och förväntas behöva i framtiden. Personer med sämre hälsa som oundvikligen kommer att kräva behandling och tjänster betalar mer för sin täckning än personer med god hälsa. Vissa delstater har dock förbjudit medicinsk bedömning (underwriting) som godkänd metod för att fastställa behörighet och premienivåer. Försäkringar som erbjuds utan medicinsk granskning kallas Guaranteed Issue-planer och har vanligtvis högre premier, eftersom försäkringsbolaget då bär en större ekonomisk risk.
De två vanligaste typerna av sjukförsäkringsplaner som säljs i USA är HMO (Health Maintenance Organization) och PPO (Preferred Provider Plan). Dessa planer representerar varsin ände av spektrumet inom hanterad vård. HMO-planer kräver att medlemmar söker och erhåller all medicinsk vård hos läkare och kliniker inom ett etablerat nätverk av anslutna vårdgivare. Kostnader för behandling hos en vårdgivare utan avtal med försäkringsbolaget blir helt patientens ansvar. PPO-planer innehåller däremot bestämmelser som tillåter medlemmar att få behandling utanför nätverket, men till betydligt sämre ersättningsnivåer än för vård inom nätverket.
Beloppet du måste betala till läkaren vid ett vanligt läkarbesök kallas egenavgift (co-pay), och många planer kräver högre egenavgifter för besök hos specialist. Oavsett besökets totala kostnad står försäkringsbolaget för beloppet ovanför egenavgiften. Självrisken liknar egenavgiften i det avseendet att båda innebär egna kontantutgifter för den försäkrade. Självrisker gäller dock vanligtvis endast för medicinska tjänster utanför ett ordinärt läkarbesök, exempelvis kirurgiska ingrepp eller sjukhusvård. Självrisken är ett förutbestämt belopp som du måste betala mot behandlingens kostnad innan försäkringsbolaget bidrar med sin andel. Självrisken kan variera från några hundra till flera tusen dollar och påverkar försäkringens premie betydligt.
Medlemmars möjlighet att fritt besöka vårdgivare utöver den egna familjeläkaren är ofta en central fråga. Vilken typ av plan du köper avgör vilken process du måste följa för att få konsultation hos läkare andra än din ordinarie husläkare. HMO-planer kräver att medlemmar skaffar en remiss från familjeläkaren innan specialistbesök godkänns. PPO-planer tillåter däremot medlemmar att boka tider helt på egen hand. Remissystemet beskrivs ofta som en grind som låser patienten inom ett förvalt nätverk av vårdgivare.
Stora majoriteten av de sjukförsäkringsplaner som säljs i USA idag bygger på en plattform för hanterad vård som omfattar nätverk av läkare och kliniker som tidigare förhandlat fram serviceavgifter med försäkringsbolaget. Eftersom bolagen redan kommit överens om priser med dessa vårdgivare uppmanar de försäkrade medlemmarna att endast söka behandling inom nätverket för att minska risken för högre ersättningsbetalningar. Alla läkare som har avtal med försäkringsbolaget om att acceptera förbestämda taxor, eller som gjort liknande arrangemang med företaget, betraktas som ”in-network”. Vårdgivare som inte har förhandlat med eller accepterat avtal från försäkringsbolag klassificeras som ”out-of-network”. Vissa försäkringsplaner vägrar helt enkelt att ersätta behandling från icke-anslutna vårdgivare, medan andra planer bidrar med en viss del av kostnaden.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online