Vad står PPO för inom försäkring?

Preferred Provider Organization (PPO) är en av tre typer av hanterade sjukvårdsplaner i USA. Planen har flera fördelar och nackdelar jämfört med de två andra typerna: Health Maintenance Organization (HMO) och Point of Service (POS). PPO-planer täcker miljontals människor och ger medlemmarna friheten att själva fatta beslut om sin vård. Samtidigt kostar planen mer ur egen ficka än de två alternativen.

Leverantörsnätverk

Alla medlemmar i PPO-planer får en lista över läkare i sin geografiska närhet som har avtal med försäkringsbolagen om att tillhandahålla medicinska tjänster till rabatterade priser – ett så kallat leverantörsnätverk. Genom att besöka dessa läkare får PPO-medlemmar högre försäkringsersättning och betalar mindre ur egen ficka.

Om en medlem istället väljer att söka vård utanför nätverket får hen lägre ersättning, eftersom kostnaderna för dessa tjänster inte har förhandlats fram av försäkringsbolaget. Detta resulterar i betydligt högre egna kostnader för medlemmen.

Förmåner

Medlemmar i PPO-planer har större frihet när det gäller valet av läkare än medlemmar i både POS- och HMO-planer. Till skillnad från HMO och vissa POS-planer, där medlemmarna begränsas till vårdgivare inom sitt eget nätverk, kan PPO-medlemmar besöka läkare både inom och utanför nätverket och ändå behålla sitt försäkringsskydd.

De måste dock betala mer ur egen ficka, exempelvis genom högre självrisker och patientavgifter. Enligt AgencyInfo är PPO-medlemmars totalkostnader dock vanligtvis takbelagda av försäkringsbolaget. Beroende på bolagets villkor ligger taket för vård inom nätverket vanligtvis på 1 200 dollar för enskilda individer (2 000 dollar för vård utanför nätverket) och 2 100 dollar för familjer (3 500 dollar för vård utanför nätverket).

Fakta om PPO-planer

Bland de tre hanterade vårdformerna i USA har PPO-planer den näst största medlemsgruppen, endast överträffad av HMO-planer. Enligt Kaiser Family Foundation täckte PPO-planer 53 miljoner människor år 2010, medan HMO-planer täckte 66 miljoner. År 2009 uppgick antalet försäkrade till 61 miljoner respektive 64 miljoner.

Att tänka på

PPO-medlemmar åtnjuter större flexibilitet än medlemmar i andra planer eftersom de inte behöver utse en primärvårds­läkare (PCP – Primary Care Physician). En PCP är en läkare som medlemmen väljer inom leverantörsnätverket för att samordna hela den medicinska vården. HMO och vissa POS-planer kräver att medlemmarna utser en PCP.

Eftersom PPO-medlemmar saknar detta krav kan de besöka valfri läkare utan begränsningar, och de riskerar aldrig att försäkringsersättningen nekas på grund av att ett besök inte godkänts av en primärvårdsläkare.

Varning

Trots flexibiliteten att själv välja läkare innebär detta val ofta högre kostnader. Enligt American Heart Association kan PPO-medlemmar behöva stå för upp till hälften av sina läkarräkningar om de söker vård utanför nätverket. Som jämförelse kan en PPO-medlem som håller sig inom nätverket få upp till 90 procent av sina vårdkostnader återbetalda, enligt AgencyInfo.