Medicinska anspråk kan avslagas av många olika skäl – exempelvis bristande information, förmåner som inte täcks av avtalet, uttömda förmåner eller att den utförda vården inte uppfyllde kriterierna för medicinsk nödvändighet. När ditt medicinska anspråk avslås har du rätt till en begriplig förklaring till avslaget. Du har dessutom alltid rätt att överklaga beslutet.
Vid varje avslag skickar din försäkringsgivare en så kallad Explanation of Benefits (EOB), en redovisning som detaljerar anspråket, vad som betalats ut, vad som avslagits samt orsaken till avslaget.
Läs Explanation of Benefits (EOB) och avslagsbrevet mycket noga för att ta reda på exakt varför anspråket avslås. Avslagsorsakerna anges på EOB:n, och du får ofta även ett separat brev med en mer detaljerad förklaring. Både EOB:n och brevet innehåller dessutom information om hur du överklagar beslutet.
Ring numret på baksidan av ditt sjukförsäkringskort eller numret som anges på EOB:n för att prata med en handläggare om det avslagna anspråket. Om du inte förstår informationen i EOB:n eller brevet och behöver en tydlig förklaring i vardagligt språk kan handläggaren hjälpa dig att förstå hur anspråket har behandlats, om någon del har betalats ut samt om avslaget beror på administrativa eller kliniska skäl.
Skicka in eventuell information som saknades och som kan ha orsakat avslaget. Om det inskickade anspråket till exempel saknar uppgifter som ditt personnummer, procedurkoder eller debiterat belopp kan anspråket avvisas och avslås på grund av ofullständig information. För att få anspråket betalt ska du skicka in det igen med alla erforderliga uppgifter.
Lämna in ett överklagande via post eller genom att ringa försäkringsbolaget. Samla stödjande dokumentation, såsom journaler, korrespondens och läkaranteckningar, för att styrka din talan. Försäkringsbolag gör misstag, och vissa beslut om vård är subjektiva och behöver bedömas från fall till fall i stället för enligt standardiserade avslagskriterier. När du överklagar granskas ditt anspråk av någon som inte var involverad i det ursprungliga beslutet.
Lämna in överklaganden på andra och tredje nivån om det ursprungliga avslaget fortsätter att upprätthållas efter varje överklagande. De flesta sjukförsäkringar erbjuder minst två överklagandenivåer, där varje nivå hanteras av olika granskare utan kännedom om det tidigare beslutet. Du kan även ha möjlighet att föra det avslagna medicinska anspråket till skiljedomsförfarande, där både du och försäkringsgivaren får presentera er sida och en oberoende part fattar ett slutgiltigt och bindande beslut.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online