Begreppet "medicinskt nödvändigt" används av både offentliga och privata sjukförsäkringsbolag samt av medicinska granskningsorgan för att definiera vilka medicinska behandlingar som ska ersättas av patientens försäkring. Detta omfattar allmänna vårdstandarder och kan även specificera vad som betraktas som "medicinskt nödvändigt" enligt respektive försäkringsplan vid allvarliga medicinska tillstånd.
En sjukförsäkring föreskriver att kostnaderna för vård ersätts om de medicinska tjänsterna följer allmänt accepterade medicinska standarder för den sjukdom eller skada som patienten behandlas för. Denna bestämmelse skyddar försäkringsgivaren från att betala för vård som inte är kostnadseffektiv. Vissa försäkringar definierar dessutom "medicinskt nödvändigt" som behandling som inte enbart har begärts för läkarens eller patientens bekvämlighet.
Vad som är "medicinskt nödvändigt" kan skilja sig åt mellan patienter med olika medicinska tillstånd. En läkare kan rekommendera att en patient opereras av en specialist för ett visst tillstånd, medan en annan patient kan behöva hemvård eller medicintekniska hjälpmedel. Sådana åtgärder måste ofta granskas av försäkringsbolaget för att fastställa att de verkligen är medicinskt nödvändiga för det aktuella tillståndet.
Att en behandling eller ett recept har ordinerats av en läkare eller annan vårdgivare avgör inte i sig den medicinska nödvändigheten. I vissa fall måste en ansökan om ersättning genomgå en användningsgranskning, där patienten och läkaren behöver styrka att det som rekommenderas verkligen krävs. Diagnostiska tester och terapier granskas med avseende på ersättningsbarhet jämfört med andra befintliga alternativ.
Ett försäkringsbolag kan välja att inte täcka kostnaderna för ingrepp eller läkemedel som är omdiskuterade eller på experimentstadiet, eftersom deras effekt då är mindre säkerställd och de ofta är dyrare.
I vissa fall kan även icke-experimentella ingrepp med lägre framgångsgrad, beroende på patientens tillstånd, begränsas av kriterierna för "medicinsk nödvändighet" – exempelvis vid organtransplantationer. Under vissa omständigheter kan en patient nekas ersättning för en organtransplantation om patienten har metastaserande cancer, en systemisk infektion, en progressiv sjukdom eller missbrukar droger eller alkohol. Alla dessa faktorer skulle kunna äventyra eller helt omöjliggöra en lyckad transplantation.
En grundregel för medicinsk nödvändighet är att den medicinska tjänsten eller det läkemedel som rekommenderas för patientens tillstånd rimligen måste kunna förväntas behandla tillståndet – och dessutom på ett kostnadseffektivt sätt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online