Vilka är likheterna mellan HMO och PPO?

En HMO (Health Maintenance Organization) eller en PPO (Preferred Provider Organization) är två typer av sjukvårdsförsäkringar som kan erbjudas dig via din arbetsplats eller genom en fristående försäkring. HMO:er dök först upp i USA runt år 1910, medan PPO:er gjorde sin entré inom hälso- och sjukvården i slutet av 1970-talet.

Managed care-organisationer

Både HMO:er och PPO:er är managed care-organisationer. Det innebär att ett stort företag hanterar alla anspråk för varje enskild person och familj samt fungerar som mellanhand mellan patienten och läkaren. Managed care-organisationer är den mest utbredda formen av försäkring i USA.

Vem erbjuder dem?

Sällan har anställda möjlighet att själv välja mellan en HMO eller en PPO. PPO:er används oftast av stora detaljhandelsföretag, medan större företag ofta erbjuder HMO-planer. Arbetsgivare tillhandahåller dessa förmåner på olika sätt; det kan finnas valmöjligheter gällande hur stor täckning du önskar, villkor om att du måste arbeta ett visst antal månader eller timmar innan du kvalificerar dig, samt olika sätt att dra av kostnaderna från din lön.

Nätverk av vårdgivare

Båda dessa managed care-organisationer har ett föredraget nätverk av vårdgivare. Det betyder att vissa sjukhus och läkare accepterar din försäkring hos HMO:n eller PPO:n, medan andra inte gör det. Hos en PPO är detta nätverk snarare en rekommendation, eftersom du fritt kan välja bland läkarna i nätverket – men att gå utanför listan ökar dina egna utlägg. En HMO kräver däremot att du väljer en primärvårds­läkare (PCP) från en lista, som sedan hanterar alla remisser till specialister och andra medicinska behov.

Granskningar av resursanvändning

Både HMO- och PPO-företag använder sig av så kallade utilization reviews, det vill säga granskningar av resursanvändningen. Detta är utvärderingar som bolagen utför för att följa hur mycket pengar varje patient kostar vid sina vårdbesök. Processen syftar till att minska det som företagen kallar "onödig behandling". Dessa granskningar kan dock vara besvärliga för medlemmar i både HMO:er och PPO:er, eftersom en behandling som bedöms onödig för en patient kan vara helt nödvändig för en annan patient med liknande besvär.