Mer än 20 år innan USA:s kongress antog sjukvårdsreformen i mars 2010 – lagstiftning som i princip skulle förbjuda försäkringsbolag att sätta priser eller neka täckning på grund av befintliga sjukdomar – hade delstaten Texas redan skapat sin egen sjukförsäkringspool för "högrisksökande" med många av samma bestämmelser. Health Risk Insurance Pool i Texas erbjuder ett skyddsnät för behöriga invånare i delstaten som inte kan få försäkring hos kommersiella bolag på grund av vissa diskvalificerande medicinska tillstånd.
Texas Health Insurance Pool skapades genom lagstiftning redan 1989, men fick inte finansiering förrän 1997, då 500 000 dollar i statliga medel tilldelades poolens startkostnader. De första sjukförsäkringarna som poolen utfärdade till privatpersoner trädde i kraft den 1 februari 1998.
Poolen förvaltas av en styrelse bestående av nio personer som utsetts av delstatens försäkringskommissionär. Enligt delstatslag måste styrelseledamöterna representera olika intressen, bland annat sjukförsäkringsbolag samt personer som är behöriga för täckning via poolen – eller en förälder till ett behörigt barn. Även läkare, sjukhusadministratörer, sjuksköterskor och representanter för allmänheten kan utses till styrelsen.
För att få täckning via högriskpoolen i Texas måste sökande uppfylla vissa behörighetskriterier. Generellt sett kan amerikanska medborgare under 65 år som är lagligt bosatta i Texas – samt lagliga permanenta bosatta i USA i minst tre år – få täckning om de kan visa att de nekats försäkring av ett annat bolag med en jämförbar plan på grund av ett befintligt medicinskt tillstånd, eller om de diagnostiserats med ett "kvalificerande" medicinskt tillstånd som omfattas av poolen.
Även makar och barn är behöriga, liksom vissa federala anställda som förlorat sin försäkring och personer som tidigare haft täckning via en annan delstats riskpool men förlorat den i samband med flytt. Behörighetskriterierna är detaljerade; kontakta poolens administratör på 888-398-3927 för mer information.
Texas Health Insurance Pool valde Blue Cross/Blue Shield of Texas som tredjepartsadministratör. BCBSTX hanterar registrering, behandlar sjukvårdsersättningar och tar emot de individuella premierna. Poolen valde dessutom Medco Health Solutions som leverantör av läkemedelsförmåner.
Varken BCBSTX eller Medco bestämmer vilka förmåner som ges till de försäkrade via poolen, och de fastställer inte heller premienivåerna. Enligt verkställande direktör Steve Browning upphörde poolens avtal med BCBSTX den 31 december 2010, och förslag från BCBSTX och andra försäkringsbolag utvärderades av styrelsen under 2010.
Alla försäkringar som utfärdas av poolen inkluderar sex läkarbesök för förebyggande vård med en egenavgift på 30 dollar per besök. Täckningen beror på vilken försäkringsplan den försäkrade väljer. Poolen erbjuder fem täckningsnivåer, varav fyra har kalenderårs-självrisker mellan 1 000 och 7 500 dollar, samt en plan kvalificerad för hälsosparande konto (health savings account) med en medicinsk självrisk på 3 000 dollar per kalenderår.
Täckningen omfattar en rad hälsotillstånd som gör att den blivande försäkrade klassas som "högrisk", bland annat cancer, diabetes, cerebral pares, multipel skleros, Downs syndrom och aids – samt många fler tillstånd.
Premierna baseras på den behörige sökandens ålder, kön, postnummer och användning av tobaksprodukter. De är betydligt högre än på den kommersiella försäkringsmarknaden – enligt lagen måste de vara minst dubbelt så höga.
Trots de höga premierna räcker det inte för att täcka kostnaderna för alla medicinska och läkemedelsrelaterade ersättningar. Dessa underskott bärs enligt delstatslag av sjukförsäkringsbolagen, som är skyldiga att täcka poolens förluster. I februari 2011 trädde dessutom ett statligt subventionsprogram i kraft för att hjälpa försäkrade med inkomst på eller under 300 procent av den federala fattigdomsgränsen att minska sina kostnader. Under 2009/2010 låg 100-procentsgränsen för en ensam vuxen (hushåll med en person) på 10 830 dollar.
Browning uppger att den federala sjukvårdsreformen inte bör påverka delstatspoolens dagliga verksamhet, varken vad gäller behörighetskriterier eller premiekostnader. De specifika reformer i lagen som gäller direkt för delstatspoolen utvärderades dock fortlöpande.
Browning anger att poolen kan komma att revidera sin täckning så att den överensstämmer med den individuella sjukförsäkringsmarknaden i Texas, även om motsvarande bestämmelser i den federala lagen inte gäller delstaten. Reformen krävde dessutom skapandet av federala riskpooler i samtliga delstater. Enligt Browning kommer delstater med befintliga riskpooler – totalt 35 stycken, inklusive Texas – sannolikt att teckna avtal med det amerikanska hälsodepartementet (Department of Health and Human Services) för att förvalta det federala poolprogrammet lokalt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online