Vad är koma?
Koma är ett tillstånd av djup och långvarig medvetslöshet där den drabbade inte kan väckas, inte öppnar ögonen vid tilltal eller smärta och saknar medvetna rörelser. Tillståndet uppstår när hjärnans aktiveringssystem – det nätverk som håller oss vakna – eller hjärnbarken skadas eller stängs av. Orsakerna delas vanligtvis in i fem huvudgrupper: strukturella hjärnskador, metabola rubbningar, förgiftningar, syrebrist samt psykiatriska tillstånd som kan likna verklig koma.
Strukturella hjärnskador
Strukturella lesioner är fysiska skador på hjärnvävnaden. De indelas efter läge i hjärnan: supratentoriellt (ovanför tentoriet, alltså storhjärnan) eller infratentoriellt (under tentoriet, alltså lillhjärnan och hjärnstammen).
Supratentoriella skador
Skador i storhjärnan kan trycka ihop de djupa strukturer som styr medvetandet:
- Intracerebral blödning
- Ischemisk stroke
- Hjärntumörer
- Subduralhematom (blödning under hårda hjärnhinnan)
- Epiduralhematom (blödning mellan skallbenet och hjärnhinnan)
- Hjärnböld (abscess)
- Encefalit (hjärninflammation)
- Meningit (hjärnhinneinflammation)
Infratentoriella skador
Lillhjärnan och hjärnstammen inrymmer livsviktiga centra. Skador här ger ofta snabbt insättande medvetslöshet:
- Blödning i lillhjärnan (cerebellär blödning)
- Blödning i pons
- Blödning i medulla oblongata (förlängda märgen)
- Infarkt (blodpropp) i lillhjärnan, pons eller medulla oblongata
- Tumörer i lillhjärnan eller hjärnstammen
- Bölder i lillhjärnan eller hjärnstammen
- Encefalit eller meningit lokaliserad till lillhjärnan respektive hjärnstammen
Metabola och endokrina rubbningar
Vid metabola störningar ser hjärnan ofta normal ut anatomiskt, men den får fel bränsle eller hamnar i fel kemisk miljö. Koman utvecklas då vanligtvis symmetriskt, utan fokala neurologiska bortfall.
Blodsockerrubbningar
- Hypoglykemi (lågt blodsocker)
- Hyperglykemi (högt blodsocker)
- Diabetisk ketoacidos (DKA)
- Hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd (HHS)
Hormonella rubbningar
- Hypotyreos och myxödemkoma
- Addisons sjukdom och adrenal kris
- Cushings syndrom
Elektrolyt- och syra-bas-rubbningar
- För höga eller låga halter av kalcium, magnesium, natrium och kalium
- Respiratorisk och metabol acidos
- Respiratorisk och metabol alkalos
Organfailure och systemiska tillstånd
- Leversvikt och hepatisk encefalopati
- Njursvikt och uremi
- Sepsis (blodförgiftning)
- Systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS)
- Multiorgansvikt
Toxiska orsaker – förgiftningar
Många gifter dämpar centrala nervsystemet direkt eller stör cellernas energiomsättning:
- Överdos av läkemedel (till exempel opioider, bensodiazepiner och andra lugnande medel)
- Alkoholförgiftning
- Kolmonoxidförgiftning
- Cyanidförgiftning
- Förgiftning av tungmetaller (som bly och kvicksilver)
- Pesticider: insekticider, herbicider och råttgift
- Djurgifter: orm-, spindel- och skorpiongift
- Allvarliga reaktioner efter bistick och getingstick, till exempel anafylaxi
Anoxiska och ischemiska tillstånd
Hjärnan tål bara några få minuter utan syre. När syretillförseln eller blodflödet avbryts skadas nervcellerna snabbt, ibland permanent.
Hjärtstillestånd
Vid hjärtstillestånd slutar hjärtat pumpa blod, vilket ger total syrebrist i hjärnan inom sekunder. Det är en av de vanligaste orsakerna till så kallad postanoxisk koma.
Hypoxi (syrebrist)
- Andningssvikt
- Lunginflammation
- Svår astmaattack
- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- Lungemboli
- Drunkningsolycka
- Kolmonoxid- och cyanidförgiftning
Ischemi (nedsatt blodflöde)
- Stroke
- Hjärtinfarkt
- Aortadissektion
- Tromboembolism
Vasospasm (kärlkramp)
- Subaraknoidalblödning med efterföljande cerebralt vasospasm
- Cerebralt kärlspasm av annan orsak
- Raynauds fenomen vid svåra cirkulationsrubbningar
Psykiatriska orsaker – när koman inte är verklig
Vissa psykiatriska tillstånd kan ge uttalad avskärmning eller passivitet som misstolkas som koma. Vid undersökningen är då reflexmönstren normala och EEG visar en normal rytm. Exempel på sådana tillstånd är:
- Katatoni
- Schizofreni
- Bipolär sjukdom
- Svår depressiv episod
- Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
- Dissociativa störningar
- Konversionsstörningar (funktionella neurologiska symtom)
- Artificiella störningar (medveten framställning av sjukdom utan tydlig vinst)
- Simulering (malingering)
Sammanfattning
Koma är alltid ett akut, potentiellt livshotande tillstånd som kräver snabb utredning. Genom att systematiskt gå igenom strukturella, metabola, toxiska, anoxiska och psykiatriska orsaker – oftast med datortomografi av hjärnan, blodprov och EEG som stöd – kan vården identifiera orsaken och inleda rätt behandling i tid.
