```html
Efter ett kirurgiskt ingrepp spelar kirurgen in sina anteckningar med en digital diktafon och förklarar noggrant varför ingreppet utfördes, hur det gick till samt vilken utrustning som användes. När anteckningarna är inspelade lämnas de över till en medicinsk transkriberare som skriver ut dem i textformat, antingen för att överlämnas till patienten eller läggas in i patientjournalen.
En labbrapport gör det dessutom möjligt för kirurgen att dokumentera exakt vad som observerades och behandlades under ingreppet, så att informationen kan förmedlas korrekt och detaljerat till patienten.
Instruktioner
- Preoperativ diagnos: Ange diagnosen som fastställdes före operationen. Den anger anledningen eller orsaken till att ingreppet behövde utföras.
- Postoperativ diagnos: Ange diagnosen som ställts efter operationen. Den bekräftar orsaken till ingreppet och ger kirurgen möjlighet att lista andra tänkbara orsaker som kan ha orsakat patientens besvär eller smärta.
- Operationsnamn: Ange det exakta namnet på den operation som utfördes.
- Kirurgens namn: Uppge kirurgens namn direkt under namnet på operationen.
- Anestesi: Redovisa vilken typ av anestesi som användes vid ingreppet, till exempel lokal eller allmän anestesi.
- Blodförlust: Uppge den uppskattade mängd blod som patienten förlorade under operationen.
- Intraoperativa fynd: Beskriv de fynd kirurgen gjorde under ingreppet. Det kan handla om det som observerades och var väntat samt var relaterat till operationsorsaken, men även oväntade fynd utan koppling till ingreppet, exempelvis ett inflammerat organ.
- Detaljerad beskrivning av ingreppet: Beskriv operationen i detalj utifrån kirurgens transkription. Under eller efter ingreppet dokumenterar kirurgen vad som skedde, inklusive förberedelser, snitt, själva proceduren och eventuella komplikationer. Kontrollera att alla instrumenträkningar stämde efter ingreppet och notera när snittet stängdes. Kirurgen kan även ange patientens smärtnivåer, det vill säga hur patienten hanterar smärtan efter ingreppet, samt patientens allmäntillstånd baserat på vitalparametrarna och om dessa är stabila eller fluktuerande.
