Mitralinsufficiens: Pattofysiologi, stadieindelning, behandling och uppföljning

Pattofysiologi

Mitralinsufficiens (MI) = systolisk backflöde från VK → HF p.g.a. ofullständig bladslutning. Orsakar volymöverbelastning → HF/VF dilatatation → eventuell systolisk dysfunktion.

Etiologi (Carpentier-klassificering)

Typ	Mekanism	Exempel
Typ I (Normal bladrörelse)	Ringdilatation, bladperforation	Funktionell MI (dilaterad KMP), endokardit, trauma
Typ II (Överdriven rörelse / prolaps)	Kordruptur/förlängning, bladredundans	Myxomatös degeneration (Barlows, fibroelastisk deficiens), endokardit
Typ IIIa (Begränsad öppning)	Bladförtjockning/fusion	Reumatisk MS+MI, karcinoid, lupus
Typ IIIb (Begränsad stängning)	VK-dilatation → papillär förskjutning, tethering	Iskemisk KMP, icke-iskemisk dilaterad KMP (funktionell MI)

Stadieindelning (ACC/AHA 2020)

Stadium	Definition	Nyckelparametrar
A (Risk)	Riskfaktorer, ingen MI	—
B (Progressiv)	Lindrig-måttlig MI, bevarat VK	EROA <20 mm², RegVol <30 mL, LVEF >60 %
C (Allvarlig asymptomatisk)	Allvarlig MI, bevarat VK	EROA ≥40 mm² (primär) / ≥30 (sekundär), RegVol ≥60/45, LVEF >60 %, LVESD <40 mm
D (Allvarlig symptomatisk)	Allvarlig MI + symtom/VK-dysfunktion	NYHA II–IV, LVEF ≤60 % eller LVESD ≥40 mm, PA systolisk >50 mmHg

EROA = effektiv regurgitant orifice area; RegVol = regurgitant volym; LVESD = VK endsystolisk dimension.

Klinisk presentation

• Kronisk: Ansträngningsandfåddhet, trötthet, ortopné, hjärtklappning (FM vanligt), perifer ödem (sent).
• Akut (kordruptur, endokardit, papillärmuskelruptur): Lungödem, kardiogen chock – akut kirurgi.

Diagnostisk utredning

• TTE (transtoreakokardiografi): Primär – allvarlighetsgrad (vena contracta, PISA/EROA, RegVol, strålearea), VK-storlek/funktion, PA-tryck, mekanism.
• TEE: Pre-op planering; bättre bladvisualisering, upptäcker perforation/flail.
• Stresseko: Bedöm dynamisk MI, kontraktil reserv, PA-tryck vid ansträngning.
• Kardio-MRI: Guldstandard volymer, fibros (LGE), forward flow.
• Kateterisering: Om KHK misstänks eller pre-op koronär anatomi.

Hantering

Medicinsk (Stadium B–C)

• GDMT för HFrEF (ACEi/ARB/ARNI, β-blocker, MRA, SGLT2i) vid VK-dysfunktion.
• Diuretika för kongestion.
• Antikoagulation vid FM.
• Inga vasodilatatorer för kronisk primär MI (ingen mortalitetsnytta).

Interventionell / Kirurgisk (Stadium C–D)

Indikation	Föredraget tillvägagångssätt
Primär MI, allvarlig, symptomatisk (D) eller VK-dysfunktion (C)	Mitralplastik (föredras) > utbyte. Kordbevarande.
Primär MI, asymptomatisk, LVEF ≤60 % eller LVESD ≥40 mm	Kirurgi (Klass I)
Sekundär MI (funktionell), symptomatisk på GDMT	GDMT optimering → TEER (MitraClip) om lämplig anatomi (COAPT-kriterier); kirurgi om CABG behövs
Akut allvarlig MI	Akut kirurgi (plastik om möjligt)

Uppföljning

• Stadium B: Eko årligen.
• Stadium C: Eko kv6–12må; stresseko om asymptomatisk.
• Post-plastik: Eko vid 1, 6, 12 mån sedan årligen; övervaka rekurrent MI, SAM, sten.
• Post-utbyte: Antikoagulation (mekanisk: warfarin INR 2,5–3,5; bioprotes: 3–6 m sedan aspirin).