Förstå homocystinuri
Homocystinuri (HCU) är en sällsynt autosomalt recessiv inborn fel i metabolismen – mest vanligt cystationin beta-syntas (CBS) brist – som orsakar giftig ackumulation av homocystein och metionin. Incidens: ~1:200 000–335 000; högre i Qatar, Norge, Irland.
Patrofysiologi
CBS omvandlar homocystein → cystationin (transsulfureringsväg). Brist → homocystein ↑ → remetylering till metionin ↑ (metionin ↑). Homocystein tiolakton skadar proteiner, endotel och bindväv.
Kliniska manifestationer (Multi-system)
- Okulära: Ektopi lentis (nedåt/inåt; ~90%), hög myopi, glaukom, nätfoglossning
- Skelettala: Marfanoid habitus (lång, långa ben, arakno-daktyli, pectus deformitet), osteoporos, skolios
- Vaskulära: Tromboemboli (artär/ven) – #1 orsak till tidig död/stroke. Accelererad ateroskleros.
- CNS: Intellektuell funktionsnedsättning (variabel), anfall, psykiatriska störningar, extrapyramidala tecken
- Dermatologiska: Malar flush, livedo reticularis, tunt hår, lätt blåmärken
- Övriga: Pankreatit, njursjukdom
Diagnostik
- Nyföddscreening: Förhöjt metionin (flesta US-delstater). Falska negativ om screening <24h eller på TPN.
- Bekräftande: Plasma amino syror (↑Met, ↑tHcy, ↓Cys), urin homocystin, CBS enzymanalys (fibroblaster), genetisk testning (CBS sekvensering).
- Differential: MTHFR-brist, cobalamin-defekter (cblC–G), folatbrist – alla orsakar ↑tHcy men normal/lågt Met.
Behandling (Livslång, multimodal)
- Vitamin B6 (pyridoxin): ~50% är B6-responsiva (CBS mutationer med kvarvarande aktivitet). Högdos (100–500 mg/dag) → ↓tHcy, ↓Met. Provobligatorisk vid diagnostik.
- Metioninbegränsad kost: Medicinska livsmedel (lågproteina formler), begränsa naturligt protein. Mål Met 500–1000 µmol/L. Dietist essentiell.
- Betain (TMG): Remetyliserar homocystein → metionin via BHMT (lever/njure). Dos 3–6 g/dag. Sänker tHcy; kan ↑Met (övervaka).
- Folat (5-MTHF) + B12: Stöd remetyleringsvägen.
- Antitrombotisk: Acetylsalicylsyra (trombocyggregregeringshämmande); antikoagulation vid tidigare trombos/hög risk. Undvik östrogen (P-piller/HRT) – trombotisk risk.
- Oftalmologi: Regelbunden linsuppföljning; kirurgi vid dislocation.
- Benhälsa: DEXA, kalcium, vitamin D, viktbärande träning.
Prognos
Tidig diagnostik (NBS) + B6-responsiv fenotyp + strikt adhaerens → normal IQ, minimala vaskulära händelser, nära normal livslängd. Sen diagnostik/icke-responsiv = hög morbiditet/mortalitet. Multidisciplinär metabol klinik vård är icke-förhandlingsbar.
Genetisk rådgivning
Autosomalt recessiv. Bärafrekvens ~1:200–300. Prenatal diagnostik (amniocentes/CVS) tillgänglig för kända familjära mutationer.
