Leversvikt och Transplantation: Orsaker, Indikationer och Utvärderingsprocess

Levertransplantation är livsraddande vid endstadium leversjukdom (ESLD) och akut leversvikt (ALF). Att förstå indikationer och utvärderingsprocessen är avgörande för tidig remiss.

Huvudorsaker till ESLD som Leder till Transplantation

Orsak	Viktiga Egenskaper
Alkoholrelaterad Leversjukdom (ALD)	Vanligaste orsaken i USA. Kräver 6 månaders avstående plus beroendebehandling (varierar per centrum).
NAFLD/NASH (Metabolisk Dysfunktionsassocierad Steatotisk Leversjukdom - MASLD)	Snabbast växande indikation. Kopplad till fetma, typ 2 diabetes, metabolt syndrom.
Hepatit C (HCV)	Minskar tack vare DAA; post-SVR cirros fortfarande risk för hepatocellulär cancer (HCC).
Hepatit B (HBV)	Kontrolleras med antivirala; HBsAg-positiva patienter behöver livslång profylax post-transplantation.
Autoimmun / Kholestatisk: PBC, PSC, AIH	PBC/PSC: progressiva; PSC ökar kolangiocarcinomrisk. AIH: responsiv på immunsuppression.
Genetisk/Metabolisk: Hemokromatos, Wilsons sjukdom, Alfa-1 Antitrypsinbrist	Specifika terapier kan fördröja transplantation.
Hepatocellulär Cancer (HCC)	Milan-kriterier (1 tumör ≤5 cm eller ≤3 tumörer ≤3 cm, ingen vaskulär invasion/metastaser) = transplanteringsberättigande.
Akut Leversvikt (ALF)	Paracetamoltoxicitet, idiosynkratisk läkemedelsinducerad leverskada, viral (A, B, E), Wilson, autoimmun. Akut listning (Status 1A).

Transplantationsutvärdering – Flertydig

Medicinsk: MELD-Na-poäng (objektiv prioritet); kardiopulmonell utredning; cancerscreening; skörhetsbedömning.
Kirurgisk: Anatomti, tidiga operationer, vaskulär access.
Psykosocial: Stödsystem, behandlingssamarbete, mental hälsa, missbruk, ekonomisk klarhet.
Infektiös: HIV (kontrollerat OK), tuberkulos, svampinfektioner, vaccinationsstatus.
Näringslära: Sarkopeni, malnutrition korrigering.

MELD-Na-poäng (Allokeringsprioritet)

MELD-Na = MELD + 1,32 × (137 – Na) – [0,033 × MELD × (137 – Na)]
Intervall: 6–40. Högre poäng = sjukare = högre prioritet. Uppdateras var 1–7 dagar baserat på labvärden (bilirubin, INR, kreatinin, natrium).

Levad Donator Levertransplantation (LDLT)

Höger lob (vuxen-till-vuxen) eller vänstra laterala segmentet (vuxen-till-barn).
Donator: Frisk, ålder 18–55, kompatibelt blodtyp, volumetrisk adekvat, psykosocialt sund.
Fördelar: Kortare väntetid, planerad operation, bättre graftkvalitet.
Donatorrisk: Dödlighet 0,2–0,5 %; morbiditet 20–30 % (galleläckage, pleuravätska).

Post-transplantation

Livslång immunsuppression (tacrolimus ± mykofenolat ± prednisolon).
Överlevnad: 1-års 90 %, 5-års 75 %, 10-års 60 %.
Komplikationer: Avstötning, infektion, recidiv (HCV botad; HBV kontrollerad; NASH/ALD/PSC/AIH kan recidivera), HCC-recidiv, metabolt syndrom, njurfunktionsnedsättning, malignitet.

När Man Bör Remittera

Cirros med någon dekompensation (askites, varicblödning, encefalopati, gulfeber).
MELD-Na ≥15.
HCC inom Milan-kriterier.
ALF – omedelbar remiss.
Refraktära komplikationer trots medicinsk hantering.

Levercancer