Prostatacancerhantering är högst individualiserad baserad på stadie, grad (Gleason/Grade Group), PSA, patientålder/komorbiditet, preferenser och förväntad livslängd.
Riskstratifiering (Lokaliserad sjukdom)
- Mycket låg / Låg risk: Grade Group 1 (Gleason 3+3), PSA < 10, cT1c–T2a. → Aktiv övervakning (AS) föredras.
- Mellan risk (Gynnsam/Ogynnsam): Grade Group 2–3, PSA 10–20, cT2b–T2c. → AS (gynnsam) eller kurativ behandling.
- Hög / Mycket hög risk: Grade Group 4–5, PSA > 20, cT3a. → Kurativ behandling +/− ADT.
Lokaliserad (cT1–T2, N0, M0) – Kurativt syfte
- Aktiv övervakning: Seriemässiga PSA, DRE, MR, upprepad biopsi. Undviker överbehandling. 50–70% förblir obehandlade vid 10–15 år.
- Radikal Prostatektomi (RP): Öppen, laparoskopisk, robotassisterad (RARP). Tar bort prostata + blåsutgångsgångar ± lymfkörtlar. Bäst långtidskancerkontrolldata. Risker: inkontinens (5–20% långsiktigt), erektil dysfunktion (nervsparande hjälper).
- Strålbehandling (RT):
- Yttre strålbehandling (EBRT): IMRT/VMAT, SBRT (5 fraktioner), protonterapi. 7–9 veckor (konventionell) eller 5 fx (SBRT).
- Brakiterapi (LDR/HDR): Radioaktiva frön/tillfälliga katetrar. Utmärkt för låg-mellan risk.
- Fokal terapi (Påkommande): HIFU, kryoterapi, irreversibel elektroporation, PDT, laser. Mål: indexläskade endast. Bevarar funktion. Inte standardvård – utvalda patienter, registerdata.
Lokalt avancerad (cT3–T4, N0, M0)
- RT + ADT (18–36 månader) = standard.
- RP + adjuvant/räddning RT ± ADT (utvalda).
- Multimodala studier (t.ex. STAMPEDE, PEACE-1) visar överlevnadsfördel för tidig ADT + docetaxel/abirateron i hög risk.
Metastasering (M1) – Systemisk terapi
- ADT (GnRH agonist/antagonist) – Ryggrad. Medicinsk kastration (T < 50 ng/dL).
- Androgenvägshämmare: Abirateron, enzalutamid, apalutamid, darolutamid (↑ överlevnad i mHSPC).
- Kemoterapi: Docetaxel (mHSPC, mCRPC). Cabazitaxel (efter docetaxel).
- Radiofarmaka: ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (VISION-studie, mCRPC), ²²³Ra (bensmetastaser).
- PARP-hämmare: Olaparib, rucaparib (HRR-mutationer, mCRPC).
- Immunterapi: Sipuleucel-T (mCRPC, asymptomatisk/minimalt symptomgivande). Pembrolizumab (MSI-H/dMMR).
Delat beslutsfattande
Använd beslutsstöd (t.ex. NCCN, PCRI). Diskutera botmöjlighet, funktionsutfall (urin, sexuell, avföring), tidslinje, kostnad, värderingar. Multidisciplinärt tumörboard för komplexa fall.
