Allergifarmakoterapi riktar in sig på specifika noder i den allergiska inflammationskaskaden. Att förstå mekanismer vägleds rationellt urval, kombination och patientrådgivning.
Den allergiska kaskaden (Förenklad)
- Sensibilisering: Allergen → dendritisk cell → Th2 → IL-4/IL-13 → B-cell klassväxling → allergen-specifikt IgE → binder FcεRI på mastceller/basofiler.
- Tidig fas (minuter): Re-exponering → allergen korslänkar IgE → mastcell-degranulering → histamine, tryptas, PGD2, LTC4 → vaskulär permeabilitet, smuskontraktion, slem, sensorisk nervaktivering.
- Sen fas (4–8 timmar): Cytokiner (IL-4,5,13) → eosinofil/basofil/Th2-rekrytering → upprätthållen inflammation, vävnadsremodellering.
- Kronisk: Epitellbarriärstörning, neural hyperresponsivitet, strukturella förändringar.
Läkemedelsklasser och mekanismer
1. H1-antihistaminer (Inversa agonist vid H1-receptor)
- Förstageneration (difenhydramin, klorfeniramin, hydroxyzin): Lipofila, korsar BBB → sedering, antikolinergiska, kognitiv påverkan. Kort varaktighet (4–6h).
- Andrageneration (cetirizin, loratadin, fexofenadin, levocetirizin, desloratadin, bilastin, rupatadin): P-glykoprotein-substrat → begränsad CNS-penetration; minimal sedering. Lång varaktighet (24h). Cetirizin snabbast debut (~1h); fexofenadin minst sederande.
- Intranasala (azelastin, olopatadin): Snabb debut (15–30 min); ytterligare mastcellstabilisering.
- Oftalmologiska (ketotifen, olopatadin, alcaftadin, bepotastin): Lokal H1-blockad + mastcellstabilisering.
2. Intranasala kortikosteroider (INS)
- Binder glukokortikoidreceptor → translokeras till kärna → transrepresserar proinflammatoriska gener (cytokiner, kemokiner, adhesionsmolekyler), transaktiverar antiinflammatoriska gener.
- Minskar mastceller, eosinofiler, Th2-celler, B-celler i mucosa; återställer epitelintegritet.
- Mest effektiv ensamma substans för alla nasala symtom (kongestion > antihistaminer). Debut 12h; maximal 1–2 veckor.
- Låg bio-tillgänglighet (mometason <1 %, flutikason furoat <0,5 %) → minimala systemiska effekter vid rekommenderade doser.
3. Leukotrienmodifierare
- Montelukast (LT-receptorantagonist): Blockerar CysLT1-receptor → hämmar bronkokontraktion, slem, eosinofilrekrytering. Adjunkt för AR + astma, AERD.
- Zileuton (5-lipoxygenashämmare): Blockerar LT-syntes; hepatotoxicitetskrav övervakning.
4. Mastcellstabilisatorer
- Kromoglynnatrium (nasal, oftalmologisk, inhalativ): förhindrar degranulering; ingen effekt på etablerade symtom; profylaktiskt bruk; QID-dosering begränsar adherens.
5. Biologiska läkemedel (Riktade immunomodulatorer)
- Omalizumab (anti-IgE): Binder fritt IgE → ↓ FcεRI-uttryck på mastceller/basofiler/eosinofiler. Godkänt: allvarlig allergisk astma, kronisk spontan urtikaria, CRSwNP.
- Dupilumab (anti-IL-4Rα): Blockerar IL-4/IL-13-signalisering → bred typ 2-hämmning. Godkänt: moderat-allvarlig atopisk dermatit, astma, CRSwNP, eosinofil esofagit.
- Mepolizumab/Reslizumab/Benralizumab (anti-IL-5/IL-5R): Eosinofildepletion. Allvarlig eosinofil astma, EGPA, CRSwNP (mepolizumab).
- Tezepelumab (anti-TSLP): Upstream alarmin-blockad; bred eosinofil/icke-eosinofil astma.
6. Allergenimmunterapi (AIT)
Endast sjukdomsmodifierande; inducerar Tregs, IgG4-blockerande antikroppar, skiftar Th2→Th1. SCIT eller SLIT. 3–5 årskurs; upprätthålld remission.
Kombinationsterapi-principer
- INS + intranasal antihistamin (azelastin/flutikason kombination) > varje enskilt.
- INS + oral antihistamin för genombrottsokulära/hudsymtom.
- Biologiskt + INS för CRSwNP/astma.
- Undvik oral antihistamin + intranasal antihistamin duplicering (ingen mervärde).
Matcha mekanism till fenotyp: INS för kongestionsdominerande; antihistamin för klåda/nysning-dominerande; biologiskt för allvarlig refrakär typ 2-inflammation.
