Cerebral aneurysm: Pattofysiologi, presentation och livshotande komplikationer

Definition

Ett cerebralt (intrakraniellt) aneurysm är en fokal dilation av en cerebral artär som följd av strukturell försvagning av kärlväggen. Majoriteten är sackformiga ("bär") aneurysm vid artära bifurcationer i Willis cirkel.

Naturlig förlopp och rupturrisk

• Orupturerade: Ofta asymptomatiska; upptäckts slumpmässigt eller vid screening
• Ruptur: Subaraknoidalblödning (SAH) — 50% dödlighet, 50% funktionsnedsättning bland överlevande
• Riskfaktorer för ruptur: Storlek (>7mm), lokalisation (posterior circulation), form (oreguljär), tillväxt, hypertoni, rökning, hereditet, bindvävssjukdomar

Klinisk presentation

Orupturerade (Massadeffekt)

• Kranialnervpareser (III, IV, VI, V) — ptos, diplopi, ansiktsskalle
• Huvudvärk (lokaliserad, progressiv)
• Anfall
• Synfältsdefekter (optisk kiasm/trakt kompression)

Rupturerade (SAH)

• Åskvågs-huvudvärk: "Värsta huvudvärket i livet," omedelbart toppintensitet
• Illamående/kräkning, fotofobi, nackstyvhet (meningala tecken)
• Förändrat medvetande, fokal defekter, anfall
• Hunt-Hess-grad och Fisher-skala predikterar utfall

Pattofysiologiska komplikationer

Komplikation	Mekanism	Tidpunkt	Hantering
Reblödning	Osäkrat aneurysm	Topp 24–48h; 20–30% vid 2 veckor	Tidig säkring (clipping/coiling)
Vasospasm	Hemoglobin nedbrytningsprodukter → artärförträngning	Dagar 3–14 (topp dag 7)	Nimodipin, euvolemie, inducerad hypertoni, angioplastik
Hydrocephalus	Blod hindrar CSF-absorption (akut) eller fibros (kronisk)	Akut: dagar; Kronisk: veckor-månader	EVD, VP-shunt
Försenad cerebral ischemi	Vasospasm + mikrotromboser + kortikal spridande depression	Dagar 4–10	Multimodal övervakning, aggressiv hantering
Anfall	Kortikal irritation av blod	Akut (≤24h) eller försenad	Profylaktiskt levetiracetam/fenytoin diskuteras
Hyponatriemi	SIADH, CSWS, cerebral salt wasting	Dagar 3–10	Vattenrestriktion vs. salin; differentiera

Diagnostik

• Ickekontrast CT-hjärna (95% känslighet för akut SAH ≤6h)
• CT-angiografi (CTA) / MR-angiografi (MRA) för aneurysmdetektion
• Digital subtraktionsangiografi (DSA) — guldstandard för anatomi
• Lumbalpunktion om CT negativ men hög misstanke (xantokromi)

Behandling

• Endovaskulär coiling: Platinakoppar ± stent/ballong assist; lägre procedurrisk
• Kirurgisk clipping: Kraniotomi, titanklämma över halsen; mer hållbar för komplex anatomi
• Flödesdiversion: Pipeline emboliseringsenhet för stora/giganta, fusiforma aneurysm
• Konservativ: Små, asymptomatiska, hög kirurgisk risk — seriell bilddiagnostik, BT-kontroll, rökavvänjning

Multidisciplinärt neurovaskulärt team beslutsfattande är avgörande.