Cerebral venös trombos (CVT) är en sällsynt men potentiellt förödande strokeundertyp – står för 0,5–1% av alla stroke men drabbar disproportionellt unga vuxna, särskilt kvinnor. Ett koagel i de dura venösa sinuserna eller kortikala venerna försvårar cerebral avfluss, höjer intrakraniellt tryck och orsakar ischemi, blödning eller båda. Tidig igenkänning förändrar utfall.
Riskfaktorer: Virchows triad i hjärnan
Hyperkoagulabla tillstånd
- Genetiska: Faktor V Leiden, protrombin G20210A, protein C/S/antitrombinbrist.
- Förvärvade: Antifosfolipidsyndrom, malignitet, nefrotiskt syndrom, myeloproliferativa störningar.
Hormonella påverkan (Stor drivare hos kvinnor)
- Östrogeninnehållande preventivmedel (KOP, plaster, ring) – 3–6× ökad risk.
- Hormonersättningsterapi.
- Graviditet och efterfödsel (särskilt puerperium – högst riskperiod).
Infektioner och inflammation
- Mastoidit, sinuit, meningit (direkt utbredning eller septisk tromboflebit).
- Inflammatorisk tarmsjukdom, Behçets sjukdom, SLE, vaskulit.
Mekaniska och iatrogena
- Huvudtrauma, neurokirurgi, lumbalpunktion.
- Utorkning, långvarig immobilisering.
Klinisk presentation: Kameleontlik
Debut: akut (timmar), subakut (dagar–veckor) eller kronisk (veckor–månader).
Kärnsymtom
- Huvudvärk: Förekommer i >90%. Ofta progressiv, värre liggande eller vid Valsalva, kan vara åskväder.
- Illamående/krökning: Från förhöjt intrakraniellt tryck.
- Anfall: Fokala eller generaliserade — 30–40% vid presentation.
- Synförändringar: Dimma, diplopi, tillfälliga förmörkelser, papilledema vid fundoskopi.
- Fokala defekter: Hemipares, afasi, hemisensorisk förlust (från venös infarkt/blödning).
- Förändrat medvetande: Förvirring, obtundation, koma i allvarliga fall.
Diagnostik: Bildgivning är avgörande
- MRI/MRV (magnetisk resonans venografi): Guldstandard. Visualiserar direkt tromb, flödesvoid, ödem, blödning.
- CT-venografi (CTV): Snabbare, brett tillgänglig. Utmärkt för akut setting. Strålning/kontrastöverväganden.
- Icke-kontrast CT: Ofta normal tidigt; kan visa indirekta tecken (ödem, blödning, "rems-tecken").
- Lumbalpunktion: Förhöjt öppningstryck (>25 cm H₂O); kan visa erythrocyter om blödande. Kontramedicinerat om massavtryck/hernieringsrisk.
Behandling: Multimodal och brådskande
Antikoagulation: Hjärtstenen
- Akut: Viktbaserat LMWH (enoxaparin) eller UFH (vid njursvikt, behov av snabb omvändning).
- Övergång: Warfarin (INR 2–3) eller DOAC (rivaroxaban, apixaban – växande evidens).
- Varaktighet: 3–6 månader för utlösta; 6–12+ månader för outlösta/återkommande/trombofili. Livslång för högrisk trombofili (APS, homozygot mutation).
- Även med blödning: Antikoagulation fortfarande indikerad – förbättrar utfall. Neurokirurgisk konsultation vid massavtryck.
Endovaskulär intervention
- Mekanisk trombektomi, lokal trombolys eller stenting för: klinisk försämring trots antikoagulation, stor trombbörda, drojande herniation.
- Endast specialiserade centrer.
Symptom- och komplikationshantering
- Antiepileptika (profylaktiskt om supratentoriell skada; terapeutiskt vid anfall).
- ICP-kontroll: huvudhöjning, acetazolamid, hyperosmolär terapi, steroider (vaskulärt ödem).
- Behandla grundorsak: antibiotika för infektion, immunsuppression för autoimmun, preventivbyte.
Prognos
- 80%+ uppnår funktionell självständighet (mRS 0–2) med tidig behandling.
- Återstående: huvudvärk (vanligt), anfall, kognitiva defekter, synnedsättning.
- Mortalitet: ~5–10% (högre vid högre ålder, koma, blödning, malignitet, försenad diagnos).
- Återfall: 2–5% per år utan antikoagulation; lägre på den.
Förebyggande
- Trombofiliutredning efter första CVT; rådgiv om preventivalternativ (progestin-only, kopparspiral).
- Snabb behandling av huvud/halsinfektioner.
- Hydrering, mobilisering perioperativt, kompressionsstrumpor om immobiliserad.
- Graviditetsplanering: antikoagulationsprofylax hos högrisk kvinnor.
CVT är en medicinsk akutfall. "Värsta huvudvärken i livet" + fokala tecken + riskfaktorer = bildge brådskande. Fönstret för intervention är smalt; kostnaden för fördröjning är permanent funktionsnedsättning eller död.
