Typ 2 Diabetes Läkemedel: Mekanismer, Klasser och Urvalsguide

Farmakologisk Verktygslåda för T2D: Matcha Läkemedel till Patient

Nio stora läkemedelsklasser riktar in på distinkta patofysiologiska defekter. Urval följer ADA/EASD 2024 algoritm: prioritera cardio-renalt skydd, hypoglykemirisk, vikt-effekt, kostnad och patientpreferens.

Mekanismbaserad Klassificering

Klass	Viktiga Medel	Primär Mekanism	Vikt	Hypo Risk	Cardio-renal Nytta
Biguanid	Metformin	↓ Hepatisk glukoneogenes; ↑ insulinänslighet (AMPK)	Neutral/↓	Ingen	KV neutral (UKPDS arv)
Sulfonylureor	Glipizid, glimepirid, glibenklamid	↑ Insulinsekretion (KATP-stängning)	↑ 2–4 kg	Måttlig	Neutral
Meglitinider	Repaglinid, nateglinid	Snabb, kortverkande insulinsekretion	↑	Låg (kort verkan)	Neutral
TZD:er	Pioglitazon, rosiglitazon	PPAR-γ agonist → ↑ insulinänslighet (fettvävnad)	↑ 3–5 kg	Låg	Pioglitazon: ↓ stroke, ↑ hjärtsvikt
DPP-4-hämmare	Sitagliptin, linagliptin, saxagliptin, alogliptin	↑ GLP-1/GIP (hämma nedbrytning)	Neutral	Ingen	Neutral (saxagliptin/alogliptin: ↑ HF vård)
SGLT2-hämmare	Empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin	↓ Njurligt glukosåterupptag → glukosuri	↓ 2–3 kg	Ingen (mono)	Stark: ↓ MACE, HF vård, NJR-progress
GLP-1 RA	Semaglutid, liraglutid, dulaglutid, tirzepatid (GIP/GLP-1)	↑ Insulin, ↓ glukagon, ↓ magavtömning, ↑ mättnad	↓↓ 5–15 %	Ingen (mono)	Stark: ↓ MACE, NJR (vissa)
Alfa-glukosidas-hämmare	Akarbos, miglitol	Fördröj kolhydratupptag (tarm)	Neutral/↓	Ingen	Neutral
Gallsyrebindare	Colesevelam	↑ GLP-1, ↓ hepatisk glukos	Neutral	Ingen	LDL ↓; KV neutral
Dopamin-2 agonist	Bromkriptin QR	Central cirkadian återställning	Neutral	Ingen	Neutral

Urvalsalgoritm (Förenklad)

ASCVD / hög KV-risk / NJR / HF: Starta SGLT2i eller GLP-1 RA med bevisad nytta (även om HbA1c nära mål).
Behov av viktminskning: GLP-1 RA > SGLT2i > metformin.
Hypoglykemiundvikande kritiskt: Undvik SU/meglitinid/insulin; föredra SGLT2i, GLP-1 RA, DPP-4i, metformin, TZD.
Kostnad/tillgång barriärer: Metformin → SU (glipizid) → basal insulin (NPH/glargin biosimilar).
Njursvikt: Dosjustera per eGFR. Linagliptin (ingen justering), SGLT2i godkänd ner till eGFR 20 (dapagliflozin/empagliflozin).
Injektionsaversion: Orala medel först; oral semaglutid (Rybelsus) nu tillgänglig.

Kombinationsprinciper

Komplementära mekanismer (t.ex. metformin + SGLT2i + GLP-1 RA = "trippelterapi" med additiv effekt, låg hypo, viktminskning, organskydde).
Undvik SU + insulin (hög hypo) om inte nödvändigt.
Avintensifiera om HbA1c <6,5 % med hypoglykemirisk (äldre, NJR).

Nytt: Tirzepatid (GIP/GLP-1 Dubbel Agonist)

SURPASS/SURMOUNT studier: HbA1c ↓ 2,0–2,3 %, vikt ↓ 15–22 %. Godkänt T2D (2022) & fetma (2023). Redefinierar effekttaket.

Receptpärla: Starta lågt, gå långsamt, rådgiv om GI-biverkningar (GLP-1 RA), genitala svampinfektioner (SGLT2i), euglykemisk DKA-risk (SGLT2i — utbilda om sjukdagar, lågt kolhydrat, alkohol).

Diabetes