När intratorakalt (pleuralt) tryck överstiger atmosfärtrycket – vilket skapar positivt pleuraltryck – störs den normala negativtrycksventilationsfysiologin. Detta inträffar vid spänningspneumothorax, mekanisk ventilation med PEEP, svår luftfångning (KOL/astma), Valsalva-manöver eller bröstkorgstrauma.
1. Lungmekanik: Atelektas och minskad compliance
- Alveolärt tryck (Palv) = Flyttryck (Paw) + Pleuraltryck (Ppl). Om Ppl > 0 stiger Palv → alveoler komprimeras (atelektas) om de inte hålls öppna av PEEP.
- Compliance minskar: Lungor blir stelare (högre tryck behövs för samma volym). Andningsarbete ökar dramatiskt.
- Dödsutrymme ökar: Överdistension av kompliant enheter; kollaps av icke-kompliant enheter → V/Q-missmatch.
2. Ventilationspåverkan
- Inspiratoriska muskler (midiav, intercostala) måste generera ännu mer negativt tryck för att övervinna positivt Ppl → utmattning och svikt.
- Auto-PEEP (dynamisk hyperinflation) vid obstructiv sjukdom: ofullständig expiration → nästa andetag börjar vid positivt Ppl → ond cirkel.
3. Kardiovaskulära effekter (Stora)
- Minskat venöst returflöde (Preload): Positivt Ppl komprimerar vene cava och höger förmak → minskat högerkammarfyllnad → minskat vänsterkammarfyllnad (efter lungpassage) → minskat hjärtutbyte (CO).
- Ökat efterlast (VK): Transmuralt VK-tryck = VK-tryck – Ppl. Om Ppl stiger, faller transmuralt tryck för ett givet VK-tryck → uppenbar efterlastminskning. Men minskad preload dominerar → minskat CO.
- HK efterlast ökar: Lungkärl komprimeras av högt Ppl → ökad PVR → HK-belastning.
- Pulsus paradoxus: Överdrivet inspiratoriskt fall i systoliskt BT (>10 mmHg) – kennetecken för tamponad, svår astma, spänningspneumothorax.
4. Mediastinalförskjutning (Spänningspneumothorax)
- Ensidig ökning av Ppl → mediastinum skjuts controlateralt.
- Komprimerar controlaterala lungan, stora kärl, hjärta → obstructiv chock.
- Akut: Nål-dekompression (2:e intercostalrum, midklavikulär linje) → dräneringsslang.
5. Andnöd och svikt
- Kombinerat ökat andningsarbete, minskad compliance, V/Q-missmatch och minskat CO → hypoxemi, hyperkapni, respiratorisk acidos.
- Kräver omedelbar intervention: behandla orsak (dräneringsslang, bronkodilatatorer, ventilatorjustering), stöd oxygenation/ventilation.
Kliniska scenarier
| Tillstånd | Mekanism | Nyckeltecken |
|---|
| Spänningspneumothorax | Enkelventil luftinträde → markant ↑ Ppl | Trakeaförskjutning, frånvarande andningsljud, hypotension, JVD, hypoxi |
| Mekanisk ventilation (Hög PEEP) | Extrinsikt PEEP ↑ Ppl | Hemodynamisk påverkan, barotrauma-risk |
| Svår KOL/Astma-förvärvning | Luftfångning → Auto-PEEP | Förlängd expiration, vispande, pulsus paradoxus, dynamisk hyperinflation på vent |
| Valsalva-manöver | Tvingad expiration mot stängd glottis | Tillfälligt ↑ Ppl → ↓ venöst returflöde → synkoperisk |
Positivt intratorakalt tryck är en hemodynamisk och respiratorisk akutsjukdom när det är patologiskt. Erkännande av dess preload-minskar, HK-belastande, lungkomprimerande effekter vägledar akut dekompression eller ventilatorjustering.
