Migrän är en komplex neurovaskulär sjukdom med stark genetisk predisposition och diversifierade miljöutlösare. Framsteg i förståelse av CGRP och kortikal spredning depression har revolutionerat behandling.
Multifaktoriell etiologi
1. Genetik
- Polygen; arvlighet ~40–50%.
- Specifika mutationer: CACNA1A, ATP1A2, SCN1A (familjär hemiplegisk migrän).
- Vanliga varianter (GWAS) implikerar neuronell excitabilitet, vaskulär tonus, metalljonhomeostas.
2. Hjärnavvikelser
- Strukturell: kortikal förtjockning/tunning, vit substances hyperintensitet.
- Funktionell: hyperexcitabel cortex, förändrad hjärnstam (periakteduktalt grått) och hypotalamisk aktivitet.
- Trigeminovaskulär system sensibilisering.
3. Nyckelneurotransmittorer
- Serotonin (5-HT): Modulerar smärtaväg triptaner är 5-HT1B/1D agonister.
- CGRP (kalcitonin generelaterat peptid): Nyckelmediator; mål för gepanter (ubrogepant, rimegepant) och monoklonala antikroppar (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab).
- Dopamin, glutamat: Modulerande roller.
4. Utlösare (Högt individualiserade)
- Hormonella (menstruella, orala kontraseptiva)
- Stress (särskilt "let-down" efter stress)
- Dietära: åldrad ost, alkohol (rött vin), koffeinavsättning, aspartam, nitrater
- Sensoriska: stark ljus, starka dofter, högt ljud
- Sömn: brist eller översovning
- Väder: barometrisk tryckförändring
5. Kortikal spredning depression (CSD)
Våg av neuronala/gliala depolarisation som sprider sig 2–6 mm/min över cortex. Liggar till grund för migränaura; aktiverar trigeminala afferenter → huvudvärk.
6. Vaskulära förändringar
CSD och trigeminal aktivering orsakar neurogen inflammation, vaskodilatation och plasma protein extravasation → sensibilisering av meningeala noziceptorer.
Behandlingslandskap
- Akut: NSAID, triptaner, gepanter, lasmiditan, antiemetika.
- Profylaktisk: Beta-blockers, topiramat, CGRP mAbs, gepanter, onabotulinumtoxinA (kronisk migrän).
- Icke-farmakologisk: KBT, biofeedback, utlösarhantering, regelbunden sömn/måltider, hydrering.
Individualiserad metod baserad på frekvens, svårighetsgrad, komorbiditeter och patientpreferens.
