Ett medicinskt vårdformulär (encounter form) är ett dokument som patienten fyller i i samband med ett besök hos läkare, sjukhus eller annan vårdinrättning. Formuläret utgör en dokumentation av patientens personuppgifter och medicinska bakgrund. Läkaren behöver veta vem hen behandlar och hur patienten kan nås, men även information om den aktuella sjukdomen samt eventuella allergier eller särskilda behov som bör beaktas i behandlingsplanen.
Färdiga exempel på encounter-formulär kan laddas ner från American Association of Family Practice (AAFP):s webbplats, men det går lika bra att skapa ett eget formulär som är anpassat efter din verksamhets specifika behov. Nedan följer en steg-för-steg-guide.
Instruktioner
- Skapa ett nytt dokument. Använd ett ordbehandlingsprogram som Microsoft Word eller Pages på Apple-datorer för att formatera formuläret.
- Börja med patientuppgifterna. Placera dem överst på formuläret och se till att det finns tillräckligt med utrymme för att patienten ska kunna fylla i namn, adress, kontaktuppgifter och övrig personlig hälsoinformation.
- Lägg till ett avsnitt för försäkringsinformation – och duplicera det. Många patienter har dubbel täckning via separata försäkringsplaner. Du behöver namnet på försäkringsbolaget, kortinnehavarens namn och födelsedatum samt policy- och gruppnnummer.
- Dokumentera patientens medicinska historik. Samla in så mycket information som möjligt. Fråga om familjär förekomst av sjukdomar som högt blodtryck, cancer eller diabetes, samt om patienten har några allergier eller nyligen genomgått operationer.
- Anpassa frågorna efter din medicinska specialitet. En barnmottagning behöver exempelvis annan information än en klinik inom obstetrik och gynekologi.
- Utforma nästa avsnitt utifrån läkarens perspektiv. Inkludera den information som krävs för att korrekt dokumentera besöket, exempelvis längd, vikt, vitala parametrar och laboratorieprover.
- Skapa en checklista eller ett schema för flersystemutvärdering. Detta gör det möjligt för läkaren att systematiskt undersöka patientens hjärt- kärlsystem, andningsorgan och nervsystem.
- Inkludera ett bedömningsavsnitt. Här kan läkaren ställa diagnos och planera det fortsatta behandlingsförloppet. Skapa även en tydlig rubrik för utskrivna läkemedel.
Tänk på dataskyddet
Eftersom formuläret innehåller känsliga personuppgifter och hälsodata är det viktigt att hanteringen följer gällande dataskyddslagar, såsom GDPR inom EU. Se till att formulären förvaras säkert, att endast behörig personal har tillgång till dem och att patienterna informeras om hur deras uppgifter kommer att användas.
