Att skriva en fysisk bedömning är det första steget en sjuksköterska tar när hen samlar in data om en patient. Bedömningen dokumenteras skriftligt eftersom resultaten därefter behöver valideras, organiseras, analyseras och registreras i patientens journal. Sjuksköterskan strävar efter att få fram en komplett hälsobild innan läkaren utför sin undersökning, som i sin tur leder till diagnos och förslag på behandling.
De två huvudtyperna av data som används vid utarbetandet av en fysisk bedömning är:
Subjektiva data – information som samlas in genom samtal med patienten och dess anhöriga.
Objektiva data – information som baseras på direkta observationer av patienten.
Förstå först vilken sorts bedömning du ska utföra. En så kallad initialbedömning bör exempelvis skrivas så snart som möjligt efter att patienten lagts in på sjukhuset. Skriver du en problembaserad bedömning behöver du veta vilka frågor som hjälper dig att fastställa statusen för det problem patienten redovisade vid den initiala bedömningen. Akuta bedömningar görs omedelbart, vanligtvis medan patienten behandlas för ett allvarligt tillstånd. En tidsavgränsad bedömning utförs med regelbundna intervaller, oftast för att läkaren ska kunna avgöra om behandlingen haft effekt.
Påbörja den fysiska bedömningen genom att dokumentera patientens nuvarande besvär. Du kan ta reda på patientens symtom genom att fråga patienten själv, prata med en anhörig eller rådfråga en annan sjuksköterska eller läkare som tidigare vårdat patienten.
Observera patienten noggrant och anteckna dina iakttagelser under avsnittet för objektiva data. Lägg bland annat märke till om patienten verkar slö eller full av energi, kan gå utan hjälpmedel, klarar av att kliva upp på undersökningsbordet utan assistans, har svårt att sitta eller stå i flera minuter samt verkar vaken och sammanhängande i sitt tänkande.
Komplettera din bedömning med en grundlig omvårdnadsanamnes. Informationen brukar delas in i följande kategorier: biografiska uppgifter, orsak till att patienten söker vård, historik över det aktuella tillståndet, patientens medicinska bakgrund (inklusive operationer och vaccinationer), familjehistorik, genomgång av organsystem, detaljer om livsstil (sömnvanor, vanor och kost), social information (relationer och arbete), psykologiska data samt patientens vårdmönster, till exempel om hen har någon fast läkare.
Ett välkänt råd är att lägga mer tid på att lyssna – det är så du får ut riklig information direkt från patienten och dennes anhöriga. Det rekommenderas också att sjuksköterskor lär sig behärska både öppna och slutna frågor. Öppna frågor uppmuntrar patienten att tala fritt och berätta om sådant hen själv anser oviktigt, men som ändå kan vara avgörande för läkarens diagnos.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online