Sedan sin tillkomst har health maintenance organizations (HMO) haft en komplex relation med både vårdgivare och försäkrade medlemmar. Ursprungligen skapades HMO för att ge de försäkrade kostnadsfördelar, men flera studier har ifrågasatt hur effektiva de faktiskt varit i det avseendet. Även om de flesta amerikanska arbetsgivare erbjuder sina anställda någon form av HMO-plan har resultatet när det gäller att skapa ett vårdsystem med bästa möjliga täckning för medlemmarna varit blandat.
Det finns flera centrala drag i hur en HMO fungerar. Medlemmarna förväntas välja en primärvårdsläkare (PCP), som fattar de flesta beslut rörande medlemmens vårdfrågor. Det innebär att PCP:n avgör om patienten behöver söka vård utanför den egna mottagningen, exempelvis hos en specialist.
PCP:er är vanligtvis internmedicinare, barnläkare, husläkare och andra allmänläkare. För att få behandling hos en specialist kräver medlemmen normalt en remiss från sin PCP – detta gäller dock inte akuta situationer som kräver omedelbar vård. PCP:er får dessutom inte hänvisa patienter till specialister utan HMO:s godkännande.
Vården styrs genom en så kallad utnyttjandegranskning (utilization review), där läkarnas arbete övervakas för att säkerställa att de inte utför tjänster utanför HMO:s riktlinjer. Medan HMO erbjuder förebyggande vård och betalar för exempelvis vaccinationer, barnkontroller, mammografi och hälsoundersökningar, är andra tjänster – som öppen psykiatrisk vård, experimentella behandlingar och dyrare former av undersökning eller vård – antingen begränsade eller helt uteslutna.
Det finns flera varianter av HMO-planer, och de skiljer sig åt i fråga om hur vården ges och vilken roll PCP:n spelar i medicinska beslut. En variant är den så kallade open-access-HMO. Till skillnad från standardplaner kräver denna typ ingen remiss från en PCP för att medlemmen ska kunna besöka en specialist.
En annan form är sjukdomshantering (case management), som används vid mer allvarliga tillstånd som diabetes, astma och vissa cancerformer. I dessa fall engagerar sig HMO mer aktivt i behandlingen och tilldelar ofta särskilda koordinatorer till enskilda patienter eller patientgrupper. Syftet är att förhindra överlappande vård från olika vårdgivare och att garantera bästa möjliga behandling.
Flera modeller reglerar hur läkare och andra vårdgivare får arbeta inom systemet:
När det gäller kostnader överför HMO generellt en del av den ekonomiska risken på vårdgivarna. Vissa PCP:er erhåller en fast ersättning per medlem och månad, oavsett vilka tjänster som faktiskt används. Detta syftar till att uppmuntra vårdgivarna att begränsa mängden vård de tillhandahåller.
HMO:s ursprungliga syfte var att kontrollera de höga sjukvårdskostnaderna, men studier har visat att HMO inte uppvisar någon avgörande kostnadsskillnad jämfört med andra vårdgivare. Konsumenterna får visserligen lägre egna utlägg, men totalkostnaderna fortsätter ändå att stiga när faktorer som långtidsvård läggs till helhetspaketet.
En av de största debatterna kring HMO handlar om att organisationerna inte ger medlemmarna optimal vårdtäckning. Kritiken har fokuserat på att patienter sällan får den typ av behandling som skulle kunna rädda deras liv – inklusive akutvård, experimentella behandlingar och vård vid kroniska sjukdomar.
Kritiker menar att HMO i mindre grad intresserar sig av att erbjuda bästa möjliga vård och i stället fattar beslut utifrån kostnadshänsyn. Detta lämnar ofta vårdgivarna med liten kontroll över vad som är bäst för deras patienter, samtidigt som patienterna har få alternativ eftersom många HMO nekar specialistvård utanför remisser som följer organisationens riktlinjer.
Patienter som skadats eller lidit nackdelar av HMO:s riktlinjer har dessutom begränsade juridiska möjligheter till upprättelse. Stämningar mot HMO begränsas av den federala lagen ERISA (Employee Retirement Income Security Act), som hindrar domstolar från att utdöma skadestånd som kompenserar käranden för drabbade förluster.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online