Inom vården är möjligheten till ersättning helt beroende av att diagnostiska ingrepp, tester och övriga delar av den vård som ges kodas korrekt. Detta gäller i synnerhet när patienten mottar tjänster via Medicare – det amerikanska statliga sjukförsäkringssystemet. För att få betalt måste vårdinrättningen säkerställa att alla regelverk och krav uppfylls. Underlåtenhet att följa Medicares kodningskrav kan leda till försenade eller avslagna betalningar till den deltagande organisationen.
Diagnosrelaterade grupper, ofta kallade DRG (Diagnostic Related Groups), utgör fasta diagnosingrupper som används vid kodning och fakturering av tjänster till Medicare inom samtliga sjukhus. Tjänsterna sammanförs i en eller flera kategorier, och ersättning utbetalas därefter. Medicares kodningskrav innefattar att dessa tilldelade DRG-grupper används för att erhålla ersättning. Personal som arbetar med Medicare-fakturering måste använda de förinställda grupperna korrekt och säkerställa att den vård som ges faller inom rätt kategori.
Sedan 2002 kräver Medicare att vårdinrättningar använder ett specifikt klassifikationssystem, känt som ICD-koden (International Classification of Diseases), vilket är obligatoriskt. Systemet styr processen för kodning och fakturering av Medicare-anspråk. Det är vårdorganisationens ansvar att inhämta riktlinjerna för dessa kodningsprocedurer. Ursprungligen var ICD-9 godkänt enligt lagen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), och bristande efterlevnad kan betraktas som ett brott mot denna bestämmelse. Medicare accepterar inte anspråk som inte presenteras med den godkända kodningsmetoden.
Värt att notera är att ICD-9 sedan oktober 2015 har ersatts av det mer detaljerade systemet ICD-10-CM i USA, vilket innebär att dagens vårdgivare måste följa detta uppdaterade standardverk för att sina anspråk ska godkännas.
Anläggningar som är berättigade till Medicare måste tillåta revision av sina kodningsrutiner för att behålla rätten till Medicare-ersättning. Återkravsrevision (recovery auditing) infördes som svar på överutbetalningar till organisationer till följd av olika fel, däribland felaktig kodning. Medicares kodningskrav föreskriver att sjukhuset eller vårdorganisationen låter dessa kommittéer eller kontrakterade granskare utföra kontroller av kodningspraxis. Det kan innebära att relevant dokumentation, exempelvis elektroniska register eller fysiska handlingar, lämnas över till utvärderarna.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online