Betalar Medicare för justerbara sängar? Så fungerar ersättningen

När du lever med sjukdom eller funktionsnedsättning kan din läkare förskriva en justerbar säng till dig. Läkare rekommenderar denna typ av säng vid många olika tillstånd, till exempel efter kirurgiska ingrepp, vid sömnstörningar, besvär med ryggraden, cirkulation, matsmältning eller andning, olika former av smärta samt vid rastlösa ben. För dig som har Medicare är en justerbar säng dock sällan det bästa alternativet – om det inte finns en sekundär finansieringskälla som kan stå för kostnaden.

Vad är Medicare?

Medicare är den amerikanska statens sjukförsäkring för personer över 65 år. Den omfattar även personer under 65 år (och över 18) som har diagnostiserats med vissa funktionsnedsättningar, samt alla med permanent njursvikt. Eftersom Medicare administreras av den amerikanska regeringen krävs det att du har bott i USA i minst fem år och har laglig vistelsestatus i landet för att kvalificera dig.

Medicare består av flera delar: Del A (sjukhusförsäkring), Del B (sjukvårdsförsäkring), Del C (Medicare Advantage-planer) och Del D (läkemedelsförsäkring). Del B täcker även medicinsk teknisk utrustning, så kallad durable medical equipment (DME). Sjukhussängar klassas som DME.

Hanteras justerbara sängar via Medicare?

Medicare betalar i regel inte för justerbara sängar, men din DME-leverantör kan fakturera sängen på så kallad icke-tilldelad basis (nonassigned). Det innebär att du själv betalar leverantören för hyran eller inköpet, men att leverantören skickar in en nonassigned-ansökan till Medicare åt dig, inklusive allt ifyllt pappersarbete. Skulle Medicare välja att betala anspråket görs utbetalningen direkt till dig.

I praktiken återbetalar Medicare nästan aldrig kostnaden för en justerbar säng. Trots det krävs ett officiellt avslag från Medicare för att en sekundär försäkring ska kunna träda in och täcka utgiften.

Att tänka på: Medicaid och tilldelade anspråk

De flesta leverantörer av medicinsk teknisk utrustning som har avtal med sin delstats Medicaid-program accepterar tilldelning (assignment) för justerbara sängar, förutsatt att de kan få förhandsgodkännande från Medicaid. Med tilldelning menas att leverantören fakturerar Medicare och Medicaid (eller försäkringsbolaget) direkt, tar emot betalningen direkt och avskriver eventuella kostnader över det tillåtna beloppet.

Tillåtna avgifter fastställs av Medicare, Medicaid och försäkringsbolagen och motsvarar vad organisationerna bedömer som rimliga kostnader för vissa tjänster. Leverantören får alltså bara fakturera och få betalt för det tillåtna beloppet – faktureras något utöver detta betraktas det som bedrägeri.

Ett praktiskt alternativ: den halvelektriska sjukhussängen

Har du eller en närstående Medicare och fått en justerbar säng förskriven är det första steget att undersöka om din sekundära försäkring betalar för sängen. Gör den inte det kan du diskutera alternativa hjälpmedel med din läkare. En halvelektrisk sjukhussäng täcks exempelvis av Medicares takhyresprogram (capped rental program).

Så fungerar programmet:

• Medicare betalar din DME-leverantör för tio månaders hyra, varefter du väljer mellan att fortsätta hyra eller köpa sängen.
• Väljer du hyresalternativet fakturerar leverantören Medicare för resten av den förutbestämda hyresperioden, och utrustningen placeras därefter i ett underhållsprogram.
• Leverantören fakturerar sedan Medicare en gång var sjätte månad för kostnaden av en månads hyra. Som motprestation behåller leverantören ägarskapet av sängen men måste hålla den i gott skick – eller byta ut den vid behov – under hela hyrestiden.
• När sängen inte längre är medicinskt nödvändig ska den lämnas tillbaka till leverantören.

Väljer du istället köpsalternativet fakturerar leverantören Medicare under en angiven tid och omvandlar därefter hyran till ett köp. Sängen blir då din egendom, och leverantören får fortsättningsvis fakturera Medicare för reparationer.

Krav för att få ersättning

Förutsatt att en halvelektrisk sjukhussäng passar dina behov ställer Medicare vissa krav innan ersättning beviljas. Behovet måste vara medicinskt nödvändigt enligt Medicares normer. För att styrka den medicinska nödvändigheten måste din DME-leverantör lämna in ett korrekt ifyllt intyg om medicinsk nödvändighet (Certificate of Medical Necessity, CMN).

Intyget ska vara Medicares standardformulär, fyllas i på ett mycket specifikt sätt av den förskrivande läkaren och hållas uppdaterat av leverantören under hela hyresperioden samt vid eventuell reparation om du köper sängen. En läkare kan välja att ange ”99” för behovets längd på intyget, vilket för Medicare indikerar ett livstidsbehov. I sådana fall behöver formuläret normalt inte uppdateras.

Sammanfattning

Kort sagt betalar Medicare sällan för justerbara sängar, men en halvelektrisk sjukhussäng kan täckas genom takhyresprogrammet om medicinsk nödvändighet kan styrkas med ett korrekt ifyllt CMN-intyg. Har du en sekundär försäkring kan ett officiellt avslag från Medicare öppna för ersättning därifrån. Kontakta alltid din DME-leverantör och din försäkringsgivare för att klargöra exakt vad som gäller i ditt fall.