När vi åldras och går i pension – eller när våra föräldrar blir äldre och inte längre klarar sig själva – växer ofta frågan om hur man navigerar i Medicares ibland komplicerade försäkringssystem. För att hjälpa dig förstå vad du kan göra, och hur du ansöker om och planerar för dina förmåner inom Medicare-systemet, kommer här en genomgång av det viktigaste du behöver veta.
Vem har rätt till Medicare Part A?
Börja med att kontrollera din behörighet:
- Titta på ditt Medicare-kort. Om du redan har ett kort står det där om du omfattas av förmåner inom Medicare Part A.
- Personer över 65 år som betalat in tillräckligt via sin lön får automatiskt den premiefria förmåneplanen. Den omfattar normalt även makar till arbetstagare som arbetat minst tio år i ett jobb som omfattas av Medicare.
- Otillräckliga inbetalningar? De över 65 år som inte kvalificerar för premiefri täckning kan ändå köpa förmånerna mot en nominell premie.
- Låg inkomst? Varje delstat kan erbjuda viss premiebidragshjälp till låginkomstpensionärer och seniorer.
- Personer under 65 år med specifika funktionsnedsättningar kan också kvalificera. Kraven sammanfaller normalt med dem som gäller för Social Security-förmåner. Har du återgått i arbete och inte längre har rätt till gratisförmånerna, har du fortfarande rätt att köpa dem.
Dessutom gäller att personer i vilken ålder som helst som lider av slutstadiets njursjukdom (permanent njursvikt som kräver dialys eller njurtransplantation) automatiskt kvalificerar för både Medicare Part A och Part B.
Vad täcker Medicare Part A?
Fråga dig själv vad räkningarna egentligen avser. Allt som inte faller inom någon av följande kategorier täcks inte av Part A, men kan eventuellt omfattas av annan försäkring:
- Sjukhusvård för inneliggande patienter, inklusive Critical Access Hospitals och skickliga vårdinrättningar (skilled nursing facilities) efter minst tre dagars sjukhusinläggning.
- Hospicevård via en Medicare-certifierad hospiceleverantör. Detta kan även omfatta sorgestöd och andra insatser för nära anhöriga.
- Viss hemsjukvård, vanligtvis begränsad till högspecialiserad behandling av kroniska sjukdomar hos äldre, exempelvis andnings- eller njursvikt och diabetes, där vården kräver mer kompetens än familjemedlemmar besitter.
Håll koll på kostnaderna
Överväg alltid om ditt anspråk är rent medicinskt nödvändigt, annars riskeras avslag. Medicare behöver bara täcka det väsentliga på sjukhuset – exempelvis ett halvprivat rum i stället för ett privatrum, om inte läkaren intygar att privatrummet är medicinskt nödvändigt (vilket är ovanligt). Tv, telefon och internet på sjukhusrummet räknas inte som medicinskt nödvändiga, så var beredd på att betala för det ur egen ficka – eller avstå helt.
Notera även vad läkaren säger om avtalade taxor. En vårdgivare får endast ta ut den avtalade Medicare-taxan och kan inte debitera dig mellanskillnaden mot ordinarie pris. Däremot kan du få betala den del av taxan som du själv ansvarar för, eftersom Medicare inte alltid täcker 100 procent av kostnaden.
Planera dessutom att diskutera vårdplanen med din vårdgivare och sjukhuset, så att du vet hur länge du förväntas vara inlagd och hur du håller ordning på handlingar och räkningar. Sjukhusets faktureringsavdelning sköter oftast detta åt dig, men det skadar aldrig att följa upp själv. Det underlättar också planeringen av familjebesök och skötseln av hemmet under din frånvaro och tillfrisknande.
Planera i förväg där det är möjligt
Kom ihåg att läkare och sjukhus kan behöva ge dig akutvård utan kännedom om din ålder eller Medicare-status, vilket kan resultera i en räkning du aldrig skulle behövt betala. Därför är ditt Medicare-kort det allra viktigaste: det visar vilka förmåner du har. Saknar du kortet kan du möta många hinder för att snabbt få dina förmåner utbetalda. Bär alltid kortet med dig och låna aldrig ut det till någon. Har du utsetts till juridisk förmyndare – eller är förmyndare för en Medicare-patient – bör förmyndaren ha tillgång till kortet i nödläge.
Har du kroniska eller degenerativa tillstånd som kan leda till upprepade sjukhusinläggningar? Packa då i förväg en väska med toalettartiklar, läsning och extrakläder som står redo vid behov.
Vad du kan förvänta dig att få täckt
- Eftersom detta är skattefinansierad sjukvård strävar man efter att endast täcka det som är medicinskt nödvändigt. Experimentella ingrepp och alternativa behandlingsformer är ofta problematiska inom Medicare Part A.
- Gott nyhetsvärde: Part A täcker måltider, allmän omvårdnad samt övriga sjukhustillbehör och tjänster för inneliggande patienter, liksom motsvarande vid hospice- och hemsjukvård (med undantag för måltider).
- Är du osäker på om en kostnad täcks? Fråga din vårdgivare eller läkare i förväg.
- OBS: För psykiatrisk sluten vård gäller en livstidsgräns på totalt 190 dagar. Kombinerad vård med sekundär psykiatrisk diagnos kan påverkas – kontrollera alltid med Medicare och din leverantör.
- I en skicklig vårdinrättning får du även täckning för rehabiliteringstjänster, sådana som ofta behövs efter stroke eller en hjärtincident.
- Ytterligare täckning gäller för rimlig och nödvändig deltids- eller periodvis skicklig omvårdnad, hemhjälp, fysioterapi, arbetsterapi och talträning – förutsatt att vården ordinerats av din läkare och utförs av en Medicare-certifierad hemvårdsleverantör. Du kan alltså inte välja fritt vem som utför vården, men du får tryggheten att certifieringen sorterat bort opålitliga aktörer. Även medicinsk socialtjänst, hållbar medicinsk utrustning (exempelvis syrgasutrustning, rullstolar, sjukhussängar och gångstöd), medicinska förbrukningsvaror och andra tjänster ingår.
- Befinner du dig i hospicevård, kontrollera med din läkare eller hospiceleverantör att planen omfattar läkemedel för symtomkontroll och smärtlindring – dessa brukar normalt täckas av Part A.
Ta reda på vilka planer som finns tillgängliga
Ansök om Medicare Part A i samband med att du tar emot ditt första kort, och ställ då följande frågor:
- Behöver jag den traditionella Medicare-planen, och vad skiljer den från Medicare Advantage-planerna (som liknar PPO-, HMO- och PFFS-planerna inom den privata sektorn)?
- Är min make, maka eller partner täckt under min plan?
- Måste jag betala premie? Måste min partner göra det?
- Vart skickar jag in anspråk, och måste särskilda blanketter användas?
- Vilka anpassningar görs för nedsatt syn, hörsel eller fysiska funktionsnedsättningar (i förekommande fall)?
- Måste jag hantera en specifik kontaktperson hos Medicare vid problem?
- Vad gäller om sjukhuset felaktigt skickar mig en räkning – måste jag lämna in den, eller bör sjukhuset rätta felet självt?
Kommunicera med dina vårdgivare
- Reservera tid före eller efter en vårdperiod för att prata med faktureringsavdelningen, dina läkare och övriga vårdgivare om vad som skickas till Medicare. De hanterar dessa ärenden dagligen och är experter på att lösa problem åt dig.
- Ha ditt Medicare-kort nära till hands ifall vårdgivaren inte kan hjälpa dig och du behöver kontakta Medicare direkt.
- Räkna med att läkare och sjuksköterskor kan hjälpa dig att navigera i anspråken och de avtalade taxorna. Ett av de vanligaste problemen de kan bistå med är att tolka din Medicare-översikt efter betalning – den kan se ut som om du är skyldig pengar, när du i själva verket inte är det.
Slappna av och ta hand om dig själv
Kom ihåg att det enklaste sättet att aldrig behöva bry dig om Medicare är att förebygga de sjukdomar som går att förebygga. Och glöm aldrig att du inte kan förutse när eller var du blir sjuk – därför är det klokt att lära sig reglerna i god tid.
