Så här lämnar du in en ersättningsansökan till CHAMPVA

CHAMPVA (Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs) förvaltas av USA:s veteransmyndighet, Department of Veterans Affairs. Det är ett kompletterande sjukvårdsförsäkringsprogram som täcker kostnader för sjukvårdstjänster, läkemedel och andra medicinska produkter. Programmet omfattar familjemedlemmar till veteraner som är permanent funktionshindrade eller avlidna.

För att få återbetalning för dina medicinska utgifter behöver du lämna in ett ifyllt ansökningsformulär till CHAMPVA. Nedan följer en tydlig steg-för-steg-guide som hjälper dig genom hela processen.

Vad du behöver

• Ansökningsformulär (claim form)
• Kopia av den specificerade sjukvårdsräkningen
• Kopia av försäkringsbeskedet (explanation of benefits) från din primära försäkringsgivare, om sådan finns

Instruktioner steg för steg

1. Hämta ansökningsformuläret

Ladda ner och skriv ut ett ansökningsformulär från CHAMPVAs officiella webbplats, eller begär ett via telefon på numret 1-800-733-8387.

2. Fyll i dina egna uppgifter

Skriv ditt namn, din adress och ditt CHAMPVA-medlemsnummer i sektion ett på formuläret. Om du har en annan försäkringsgivare anger du denna information i sektion två. Observera att du alltid måste fakturera din andra försäkringsgivare först, innan du lämnar in en ansökan till CHAMPVA för återstoden av beloppet.

3. Ange sponsoruppgifter

Skriv din veteransponsors namn och medlemsnummer i sektion tre.

4. Underteckna formuläret

Skriv under och datera sektion fyra. Om du lämnar in ansökan å någon annans vägnar ska du även inkludera dina egna uppgifter samt din relation till patienten under signaturen.

5. Bifoga nödvändiga dokument

Bifoga en kopia av den specificerade sjukvårdsräkningen till ansökningsformuläret. Om det är aktuellt ska du också bifoga en kopia av försäkringsbeskedet från din primära försäkringsgivare.

6. Skicka in ansökan

Skicka det ifyllda formuläret per post till följande adress:

VA Health Administration Center
CHAMPVA
P.O. Box 469064
Denver, CO 80246-9064
USA

Tips och bra att veta

Kontrollera alltid att alla fält är korrekt ifyllda innan du skickar in din ansökan, eftersom ofullständiga ansökningar kan leda till försenade betalningar. Spara kopior av allt material du skickar in för dina egna handlingar. Handläggningstiden kan variera, så kontakta gärna CHAMPVAs kundtjänst om du inte har fått något beslut inom rimlig tid.