Palmetto GBA har varit en av de största administratörerna av Medicare-sjukförsäkringen sedan 1960-talet. Formuläret HFCA 1500 är det officiella standardformulär som vårdgivare använder för att skicka in krav på ersättning från Medicare, Medicaid samt kompletterande försäkringsbolag som Palmetto GBA.
Dessa formulär kan kännas förvirrande för en genomsnittlig försäkringstagare, men om du samlar ihop alla dina försäkringshandlingar innan du börjar och samtidigt tar hjälp av din vårdgivare behöver det inte alls vara svårt att fylla i ansökningsformulär som HFCA 1500.
Fyll i rutan som motsvarar den typ av sjukvårdsförsäkring som gäller för ärendet. Handlar det om ett Medicaid-ärende markerar du Medicaid-rutan och skriver sedan in försäkringstagarens ID-nummer samt patientens Health Insurance Claim Number (HICN).
Fyll i patientens personuppgifter. Skriv in patientens namn, födelsedatum, kön, adress och telefonnummer exakt så som de anges på hans eller hennes Medicare-kort.
Ange den efterfrågade informationen om försäkringstagaren om patienten inte själv är försäkringsinnehavaren. Om Medicare är patientens primära försäkring lämnar du ruta 4 och 6 tomma. Har patienten en sjukförsäkring som är primär i förhållande till Medicare fyller du i försäkringstagarens namn.
Markera patientens relation till försäkringstagaren genom att kryssa i rätt ruta. Ange även information om patientens primära försäkring genom att fylla i försäkringstagarens kontaktuppgifter i ruta 7 och försäkringstagarens policyuppgifter i ruta 11.
Fyll i ruta 8 och 10 för att ange patientens civilstånd samt om skadan var arbetsrelaterad, orsakad av en trafikolycka eller berodde på någon annan typ av olycka.
Be din vårdgivare att fylla i rutorna 9a till 9d med patientens Medigap-förmåner. Vårdgivaren ska också fylla i försäkringstagarens policy-/gruppnummer, födelsedatum och kön, samt ange Medigap-försäkrarens adress för ärendehandläggning i ruta 9c och Payer ID-nummer i ruta 9d.
Skriv under och datera formuläret i ruta 12 med ditt fullständiga namn och ett datum med sex eller åtta siffror. Om patienten inte kan skriva under formuläret får en ombud göra det på patientens vägnar. Patienten eller ombudet måste dessutom ge sin signatur i ruta 13 för att godkänna att Medigap-förmåner betalas ut till vårdgivaren eller leverantören.
Lämna information om den aktuella sjukdomen eller skadan i ruta 14 och 16. Fyll i datumet för den aktuella skadan, sjukdomen eller graviditeten samt, om patienten är anställd, perioden under vilken skadan hindrar honom eller henne från att återgå i arbete.
Fyll i vårdgivarens namn i ruta 17. I ruta 17a anger vårdgivaren sitt UPIN-nummer och i ruta 17b sitt NPI-nummer. Dessa fält måste fyllas i om vårdgivaren beställer en tjänst.
Ange den efterfrågade informationen om patientens sjukhusvistelse i ruta 18 till 20. I ruta 18 anger du datumen för eventuell sjukhusvistelse kopplad till den aktuella sjukdomen eller skadan, och i ruta 20 noterar du om ett externt laboratorium användes för diagnostiska tester.
Låt vårdgivaren fylla i ruta 24 med all nödvändig information om utförda tjänster och kostnaderna för dessa. Vårdgivaren måste ange datum och plats för vården, relevanta procedurkoder och diagnoskodreferenser, avgifter, dagar eller enheter, ID-kvalificerare samt UPIN/NPI för de läkare som utförde tjänsterna.
Be din vårdgivare att fylla i ruta 25 med federala skatte-ID-numret eller personnummer och markera vilken typ av nummer som används genom att kryssa i rätt ruta.
Låt vårdgivaren fylla i ruta 27 till 30 med relevant faktureringsinformation. I ruta 27 ska vårdgivaren bekräfta att han eller hon godtar Medicare-förmåner. Ruta 28 fylls i med totalkostnaden för tjänsterna, ruta 29 med det belopp patienten redan betalat och ruta 30 med återstående saldo.
Be vårdgivaren att skriva under och datera formuläret under ruta 31 och att i ruta 33 uppge telefonnummer, faktureringsnamn, adress och postnummer, samt NPI-nummer i ruta 33a.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online