Fyll i rutan för den typen av vård täckning som gäller till påståendet . Om detta är en Medicaid anspråk , markera Medicaid rutan skriver sedan i den försäkrades ID-nummer , patientens Heath försäkringsskada Number ( HiCN ) .
2
Fyll i patientens personliga information . Skriv in patientens namn , födelsedatum, kön , adress och telefonnummer precis som det står på hans Medicare kort . Addera 3
Ange den begärda informationen om den försäkrade om patienten inte försäkringstagaren . Om Medicare är patientens primära försäkring , lämna artikelnummer 4 och 6 tom . Om patienten har sjukförsäkring primärt till Medicare , fyll i namnet på den försäkrade .
4
Ange patientens relation till den försäkrade genom att markera lämplig ruta . Lämna de begärda uppgifterna om patientens försäkring primär till Medicare genom att fylla i punkt 7 med kontaktinformation för den försäkrade och genom att fylla i artikelnummer 11 med den försäkrades informationspolicy .
5
Fyll i punkterna 8 och 10 för att ange patientens civilstånd och att ange om skadan jobbrelaterat, bilolycka relaterade , eller i samband med någon annan typ av olycka .
6
Be din leverantör att fylla i objekt 9a genom 9d med patientens Medigap nytta informationen . Leverantören ska också fylla i den försäkrades politik /gruppnummer , födelsedatum och kön , och ger påståendet bearbetnings adressen för Medigap försäkringsbolag i rutan 9c och betalaren ID-nummer i fält 9d .
7
Sign och datum formuläret i fält 12 med ditt fullständiga namn och en 6 eller 8 siffror datum . Om patienten är oförmögen att skriva under blanketten , kan en representant underteckna på patientens räkning . Patienten eller ombud skall också ge en signatur i ruta 13 som ger tillstånd för Medigap förmåner som skall betalas till leverantören eller leverantören .
8
Ge information om den aktuella sjukdomen eller skadan i punkterna 14 och 16 . Fyll i datum för den aktuella skada, sjukdom eller graviditet och om patienten är anställd , det datum då skadan kommer att hindra honom från att återvända till arbetet .
9
Fyll i leverantörens namn i punkt 17 . i fält 17a , har leverantören fylla i hans eller hennes UPIN och i fält 17b , hans NPI . Dessa fält måste fyllas i om leverantören beställer en tjänst .
10
tillhandahålla den begärda informationen om patientens sjukhusvistelse i artiklar 18 till 20 . I punkt 18 , ange datum för varje sjukhusvistelse i samband med aktuell sjukdom eller skada och , i punkt 20 , notera om en utanför labbet användes för diagnostiska tester .
11
Har leverantören fylla i punkt 24 med all nödvändig information om utförda tjänster och avgifter för dessa tjänster. Leverantören skall ange datum och plats för service, relevanta förfarande koder och diagnoskod referensnummer , avgifter för tjänster, dagar eller enheter , ID- kval , och UPIN /NPI av utsmält läkare .
12
be din leverantör att fylla i punkt 25 med Federal Tax ID- nummer eller socialförsäkringsnummeroch ange vilket nummer som används genom att markera lämplig ruta .
13
Har leverantören fylla i objekt 27 till 30 med relevant faktureringsinformation . I punkt 27 tjänsteleverantören måste visa att han accepterar Medicare fördelar . Punkt 28 ska fyllas i med den totala avgiften för tjänster , punkt 29 med det belopp som patienten betalat för dessa tjänster , och punkt 30 med resterande belopp .
14
Be leverantören att underteckna och datum formen under punkt 31 och , i 33 , be henne att ge hennes telefonnummer , fakturerings namn , adress och postnummer samt leverantörens NPI i punkt 33a . Addera
Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom