Vad är MMI- och EOB-koder? En enkel guide

Vad är MMIS och EOB?

MMIS står för Medicaid Management Information System – ett automatiskt system för bearbetning av anspråk och informationshantering som byggts upp inom Medicaid-programmet i USA. Samtliga delstater har tillgång till systemet för att kontrollera patienters försäkringsförmåner, inhämta förhandsgodkännanden och skicka in anspråk för ersättning.

EOB står för Explanation of Benefits, vilket på svenska kan beskrivas som en "förklaring av ersättningar". Det är ett dokument från försäkringsbolaget som visar hur ett inskickat anspråk har behandlats – vad som betalats ut och vad som eventuellt nekats.

Så fungerar faktureringsprocessen

När en patient besöker en läkarmottagning faktureras patientens försäkring för själva besöket samt för alla undersökningar, ingrepp eller läkemedel som ges i samband med besöket. Försäkringsbolaget betalar därefter de berättigade anspråken och skickar en EOB-rapport till patienten, som informerar om statusen för de senaste behandlade anspråken.

I EOB-dokumentet finns en särskild kolumn med resurskoder som anger varför ett anspråk eventuellt har avvisats. Mottagningens medicinska kodare och fakturerare måste då rätta till felet, om det är möjligt, och skicka in anspråket på nytt.

Därför avvisas försäkringsanspråk

Sjukförsäkringsanspråk kan avvisas av många olika skäl. Besöket kan exempelvis ha gällt ett tidigare befintligt tillstånd som inte täcks av försäkringen, eller ett ingrepp som kräver förhandsgodkännande innan det får utföras. Alla dessa omständigheter anges på EOB-dokumentet tillsammans med en motsvarande kod.

Hur du tolkar EOB-koderna

MMIS:s EOB-koder är inte standardiserade, vilket innebär att de kan se olika ut beroende på vilket försäkringsbolag det gäller. Kontakta därför ditt försäkringsbolag direkt eller besök deras webbplats för att få de exakta förklaringarna till just deras koder.

Många sjukförsäkringsbolag erbjuder även något som kallas en "crosswalk" – en översättningslista som kopplar samman försäkringskoder och EOB-orsakskoder. Den gör det enklare för försäkringstagare att förstå exakt varför ett anspråk har godkänts eller avvisats.