Medicare och långvarig funktionsnedsättning – vad gäller?

Medicare är ett statligt sjukförsäkringssystem som täcker nästan 40 miljoner amerikaner – personer över 65 års ålder, personer under 65 med vissa funktionsnedsättningar samt alla medborgare med terminal njursjukdom (end-stage renal disease). Över 9 miljoner Medicare-deltagare beräknades behöva vård för en långvarig funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom under 2010, och antalet förväntades stiga till 12 miljoner år 2020.

Långtidsvård

Långtidsvård innebär att den funktionsnedsatte patienten får de stödtjänster som krävs för dagliga aktiviteter, exempelvis påklädning, badning och att äta. När dessa tjänster utförs av icke-legitimerad personal kallas det "custodial care", det vill säga omsorgsvård. Medicare täcker normalt sett inte denna typ av kostnader, om inte vården bedöms som "medicinskt nödvändig", utförs av legitimerad personal och patienten är bosatt på en vårdinrättning.

Olika typer av vårdinrättningar

Skilled nursing facilities (SNF) är sjukhusoberoende vårdhem för personer vars sjukdom eller funktionsnedsättning kräver en relativt hög nivå av medicinsk vård och kontinuerlig övervakning. Intermediate care facilities (ICF) riktar sig till dem som har långsiktiga medicinska behov, men vars tillstånd inte är lika akut som hos patienter som behöver en SNF eller sjukhusvård. Custodial care facilities (CCF), även kallade "rest homes" (vilohem), erbjuder mer begränsad medicinsk vård och passar dem som inte behöver omfattande medicinska insatser.
Medicare täcker vanligtvis kostnaderna för SNF-vård, men inte för ICF- eller CCF-inrättningar.

Medicares fyra delar

Medicare består av fyra olika typer av täckning:

• Del A – täcker sjukhuskostnader
• Del B – täcker läkarbesök och öppenvårdstjänster
• Del C (Medicare Advantage) – tillhandahålls via HMO- och PPO-planer av privata försäkringsbolag godkända av Medicare
• Del D – täcker receptbelagda läkemedel

Del A är oftast avgiftsfri, medan övriga delar har månadspremier som i regel betalas av patienten själv.

Funktionsnedsättningsförsäkring och Medicare

Funktionsnedsättningsförsäkring kan antingen utgå från den federala staten via Social Security Administration (SSDI) eller från privata försäkringsbolag. Till skillnad från Medicare betalas funktionsnedsättningsförsäkringen direkt ut till patienten, inte till vårdgivaren. Försäkringen skyddar mot förlorad inkomst, inte mot sjukvårdskostnader. Det är därför möjligt att samtidigt ta emot ersättning från både SSDI och Medicare. SSDI-ersättningens storlek baseras på patientens inkomst och arbetslivshistorik, medan Medicare täcker samtliga berättigade kostnader oavsett arbetsbakgrund.

Så ansluter du dig till Medicare

För en person som kvalificerar sig för Medicare på grund av en funktionsnedsättning startar täckningen enligt Del B (läkarbesök och öppenvård) automatiskt under perioden från tre månader före till tre månader efter den 25:e månaden med Social Security-funktionsnedsättningsersättning. Under samma sexmånadersperiod har patienten även möjlighet att ansluta sig till Del D (läkemedelstäckning) eller en Medicare Advantage-plan.

Att byta Medicare-plan

Personer med långvarig funktionsnedsättning som har Medicare kan göra ändringar i sin plan en gång per år, antingen mellan den 15 november och 31 december, eller mellan den 1 januari och 31 mars. Observera att Medicare Del D endast kan läggas till eller avslutas under november–december-perioden.

Andra resurser

Personer med långvarig funktionsnedsättning som har begränsad inkomst och få tillgångar kan dessutom ha rätt till Medicaid. Behörighetskriterierna för Medicaid varierar mellan delstaterna. Medicaid står ofta för kostnaderna för långtidsvård som Medicare inte täcker, vilket gör det till ett viktigt komplement för många hushåll.