Vad är kostnadsbaserad sjukförsäkring?

Vad är kostnadsbaserad sjukförsäkring?

Kostnadsbaserad sjukförsäkring är ett ersättningssystem där vårdgivare får betalt utifrån sina faktiska, dokumenterade kostnader. Medicare och Medicaid var ursprungligen kostnadsbaserade program: vårdgivare rapporterade sina kostnader till den federala regeringen, som sedan ersatte en viss procentandel av beloppet. Enligt boken Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and Reimbursement låg den federala ersättningsnivån för dessa program på 80 procent år 1964. Även Blue Cross Blue Shield betalade vid den tiden ut medicinska ersättningar enligt kostnadsbasprincipen.

Nackdelar med kostnadsbaserad ersättning

Inom kostnadsbaserad sjukförsäkring betalade försäkringsbolaget endast ut dokumenterade kostnader som bedömdes som rimliga. Detta ledde till att patienter debiterades för högre belopp för att täcka legitima omkostnader, exempelvis administrativa avdelningar som hanterade intagningar. Samtidigt misslyckades systemet med att förebygga missbruk i form av överdebitering för utförda tjänster.

Konsekvensen blev att det blev svårt att redovisa den verkliga kostnaden för medicinska tjänster. En ineffektivitet växte fram eftersom sjukhus kunde fakturera allt större belopp och ändå få dem ersatta – utan incitament att hålla nere kostnaderna.

Övergången till prospektivt betalningssystem

På grund av dessa problem övergick kostnadsbaserad sjukförsäkring till ett prospektivt betalningssystem, där en förutbestämd ersättning utbetalas för tjänster baserat på diagnosrelaterad grupp (DRG). Ersättningen beror alltså på den diagnoskod som registreras, oavsett vad tjänsten faktiskt kostar att utföra. Detta ger vårdgivare ett ekonomiskt incitament att arbeta effektivt och hålla nere de verkliga kostnaderna.

Egenandel och kostnadsdelning

Kostnadsdelning används ofta i sjukförsäkringsplaner med egenandel (co-insurance). Patienten betalar då en viss procentandel av räkningen, medan försäkringsbolaget täcker resterande del. Egenandel skiljer sig dock från ren kostnadsdelning genom att det finns ett maximalt tak: när den försäkrade patienten har nått detta tak behöver hen inte längre betala några ytterligare räkningar under perioden.