Ansökningar om ersättning inom sjukförsäkringen kan avslås helt eller delvis, och det finns flera möjliga orsaker. När en ansökan avslås har både patienten och vårdgivaren rätt att överklaga beslutet. Risken för avslag går dessutom att minska betydligt genom god förberedelse innan vården tas emot eller ges.
Följ exempelvis alltid din försäkringsplans rutiner för förhandsgodkännande av tjänster, och kontrollera att vården du tar emot eller utför uppfyller kriterierna för medicinsk nödvändighet. Bekräfta även i förväg att förmånerna faktiskt omfattas av försäkringen, och ta reda på vilka begränsningar som gäller.
För att försäkringsbolaget ska betala ut ersättning måste vården vara medicinskt motiverad. Rutinmässiga tjänster ifrågasätts sällan, men enligt webbplatsen Physicians News kan försäkringsbolaget kräva att vårdgivaren styrker ett medicinskt behov av specialistbesök, operationer och icke-rutinmässiga ingrepp. Många försäkringar baserar sin bedömning av medicinsk nödvändighet på etablerade kriterier. Ansökningar som bedöms sakna medicinsk nödvändighet avslås därför ofta, om inte vårdgivaren kan visa motsatsen.
Ett grundläggande inslag inom den styrda vården är förhandsgodkännande av tjänster. Flera försäkringsbolag hanterar noggrant all icke-rutinmässig vård, bland annat sjukhusvistelser, medicinska ingrepp, operationer samt vård vid beteendeproblem och missbruk. Dessa tjänster kräver ofta att patienten erhåller förhandsgodkännande innan vården påbörjas. Uteblir godkännandet leder det ofta till ett administrativt avslag på ersättningen. Vårdgivare brukar därför ordna förhandsgodkännandet på patientens vägnar för att detta inte ska inträffa.
De flesta sjukförsäkringsbolag har en lista över tjänster som inte omfattas av försäkringsskyddet. Enligt Health Net Federal Services räknas exempelvis kosmetisk kirurgi, infertilitetsbehandlingar, experimentell kirurgi, gastric bypass-operationer och metadonbehandling ofta till undantagen i försäkringen. Utöver undantagen kan vissa förmåner även ha begränsningar. Din försäkring kan till exempel endast täcka 30 dagars slutenvård vid beteendeproblem eller missbruk. När en ansökan gäller undantagna tjänster, eller när förmånens gräns har överskridits, kommer den att avslås.
Genom att känna till försäkringens villkor, säkerställa förhandsgodkännande i tid och dokumentera den medicinska nödvändigheten av vården kan både patienter och vårdgivare kraftigt minska risken för att anspråk på ersättning avslås.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online