Tillväxten av hälsounderhållsorganisationer (HMO) som primär betalare av täckta vårdtjänster har introducerat begreppen förhandsauktorisering och förcertifiering i språket kring sjukförsäkringsskydd. Båda metoderna syftar till att begränsa onödiga kostnader genom att kräva att försäkringsbolaget godkänner att en tjänst är medicinskt nödvändig innan en ersättning betalas ut.
Ett krav på förhandsauktorisering innebär att försäkringsbolaget inte betalar för en tjänst om inte vårdgivaren – vanligtvis en läkare eller ett sjukhus – har fått tillstånd att utföra den. Ibland görs detta för att säkerställa att patienten har kvarvarande förmånsmedel, till exempel när en försäkringsgivare begränsar antalet besök hos kiropraktor till 12 per kalenderår. Andra gånger handlar det om att kontrollera att en viss typ av tjänst överhuvudtaget omfattas av patientens försäkringsavtal.
Auktorisation kan även ges retroaktivt. Ett exempel är att en patient eller ett sjukhus ofta har ett fönster på 24 timmar för att meddela försäkringsbolaget efter mottagen akutvård.
Ett krav på förcertifiering innebär att försäkringsbolaget måste granska den medicinska nödvändigheten av en planerad åtgärd och utfärda ett certifieringsnummer innan ersättning kan betalas ut. Detta gäller ofta elektiva operationer – en läkare eller sjuksköterska hos försäkringsbolaget behöver då gå igenom läkarens remiss och patientjournalen för att fastställa att den föreslagna proceduren är medicinskt lämplig.
I regel är det vårdgivaren som kontaktar försäkringsbolaget för att inhämta nödvändiga godkännanden. Godkännandet överförs i form av ett auktorisations- eller certifieringsnummer som kopplas till anspråket. Som patient brukar man normalt inte behöva delta i denna process, men det är klokt att bekräfta att godkännandet faktiskt har erhållits innan planerad vård genomförs.
Om vårdgivaren misslyckas med att inhämta nödvändig ekonomisk klarering innan tjänsterna utförs kan försäkringsbolaget avslå hela eller delar av anspråket. I de flesta fall är patienten dock inte ekonomiskt ansvarig för skillnaden. Vårdgivaren har vanligtvis rätt, enligt avtal med försäkringsgivaren eller enligt gällande försäkringslagstiftning, att överklaga avslaget genom flera nivåer – ibland ända fram till en administrativ domare.
Kan en patient hållas ansvarig? Ja, i vissa situationer. Om patienten inte lämnar korrekt eller aktuell information till försäkringsbolaget eller vårdgivaren om sin försäkringstäckning eller sitt medicinska tillstånd, kan patienten göras skyldig att betala avgifter som vårdgivaren debiterat eller som försäkringsbolaget felaktigt återbetalat.
Ibland stipulerar försäkringsgivaren också att patienten har en delvis egenavgift. Till exempel kan en elektiv plastikkirurgi vara täckt till 80 procent, medan resterande 20 procent ska betalas av patienten själv.
Både förhandsauktorisering och förcertifiering är verktyg som försäkringsbolag använder för att styra kostnaderna och säkerställa att vården är medicinskt motiverad. Som patient är det alltid bäst att läsa igenom sin försäkringspolicy och kontakta försäkringsbolaget i god tid inför planerade behandlingar, så att du vet vilka krav på godkännande som gäller just för ditt skydd.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online