Alla konsumenter har rätt att överklaga ett beslut från sitt sjukförsäkringsbolag. Enligt Affordable Care Act, som trädde i kraft i september 2010, har konsumenter rätt att överklaga genom försäkringsbolagets interna process, vilken kan bestå av flera nivåer. Lagen ger dessutom möjlighet till extern överprövning hos en opartisk beslutsfattare. Du kan överklaga både medicinska bedömningar av vården och ersättningsbeslut som fattats av ditt försäkringsbolag. Genom ett överklagande granskas ärendet av nya bedömare, som kan ha en annan uppfattning än den som ledde till det ursprungliga beslutet.
Börja med att läsa dokumentet med förklaring av förmåner (Explanation of Benefits) så att du verkligen förstår beslutet kring din ansökan. Ring telefonnumret som anges i dokumentet för att få en fullständig förklaring av varför ansökan avslogs. Om avslaget beror på ett uteslutningsvillkor – exempelvis att försäkringen inte täcker kosmetisk kirurgi eller andra tjänster du tagit del av – kanske du inte har särskilt goda grunder för att överklaga. Förstår du fortfarande inte beslutet kan du kontakta din delstats försäkringstillsynsmyndighet för vägledning.
Samla all skriftlig dokumentation som rör beslutet, bland annat korrespondens med ditt försäkringsbolag, dina medicinska journaler samt bestyrkta intyg från din läkare eller andra vårdgivare som är relevanta för den ansökan du vill överklaga. Informationen du samlar in ska styrka ditt överklagande och tydligt visa varför försäkringsbolagets beslut bör omprövas.
Ring ditt försäkringsbolag eller skicka en skriftlig begäran om att inleda en överklagan på första nivån. Din vårdgivare eller ett juridiskt ombud kan även göra detta åt dig. Följ försäkringsbolagets rutiner för överklaganden och bifoga all dokumentation som visar varför beslutet bör ändras. Bolaget fattar därefter beslut inom en angiven tidsram, baserat på riskbedömning, egna riktlinjer och gällande lagstiftning.
Lämna in överklaganden på andra och tredje nivån – eller så många som ditt försäkringsbolag tillåter – tills alla interna möjligheter är uttömda, om varje nivå fastställer det ursprungliga beslutet. Har du gått igenom alla interna nivåer utan resultat till din fördel kan du inleda en extern överklagan hos en oberoende och opartisk granskare. Anvisningar för hur du går vidare finns i de skriftliga beslut som skickas till dig efter varje prövning.
Om din försäkring kommer via din arbetsgivare kan du kontakta personalavdelningens (HR) förmånsansvarige och be denne att föra din talan. Stödjer personalavdelningen ditt överklagande kan de eskalera ärendet till sin försäkringsmäklare. Vissa företag har dessutom slutligen rätt att åsidosätta försäkringsbolagets beslut och besluta att ersättningen ändå ska betalas ut.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online