Fullt försäkrade gruppsjukvårdsförsäkringar är en arbetsgivarsponsrad form av sjukvårdsskydd för individer och familjer. Kollektiva sjukvårdsplaner kan omfatta både läkarvård, tandvård och synvård, även om inte alla dessa delar krävs enligt statliga och federala riktlinjer. Vanliga frågor som är värda att ställa gäller vilka tjänster som täcks, behörighetskrav samt eventuella vänteperioder som arbetsgivaren definierar.
Enligt Employee Benefits Security Administration (EBSA) styrs riktlinjerna för arbetsgivarsponsrade gruppsjukvårdsförsäkringar av Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996 (HIPAA) samt av enskilda delstaters regler. De flesta kollektiva sjukvårdsplaner faller inom en av tre former av hanterad vård: point-of-service-planer (POS), health maintenance organizations (HMO) och preferred provider organizations (PPO).
Varje nätverksmodell täcker både slutenvårds- och öppenvårdstjänster inom ett urval av godkända vårdgivare och kliniker. POS- och PPO-planer medger viss flexibilitet att besöka vårdgivare utanför nätverket, ofta mot en högre egenavgift, medan HMO-planer endast ersätter vård som ges inom nätverket. Jämfört med individuella försäkringar eller helt självbetald vård erbjuder gruppsjukvårdsplaner därmed ett prisvärt sätt att få ett omfattande sjukvårdsskydd.
Enligt HIPAA är arbetsgivare inte skyldiga att erbjuda sjukvårdsförsäkring alls, men de som gör det måste inkludera samtliga anställda i planen oavsett tidigare medicinsk historik. Samma princip gäller familjetäckning när den anställde eller en familjemedlem har ett redan existerande hälsotillstånd, enligt EBSA. Enskilda delstater kan ställa krav på ytterligare skydd, men de federala HIPAA-reglerna utgör alltid minimistandarden för alla arbetsgivare.
Arbetsgivare får dock begränsa täckningen för ett befintligt tillstånd i upp till sex månader om den anställde eller familjemedlemmen har fått behandling eller medicinska råd för just det tillståndet. Har ingen vård sökts kan uteslutningsperioden som längst vara 12 till 18 månader.
Enligt HIPAA och delstatliga riktlinjer har arbetsgivare rätt att införa en vänteperiod innan nyanställda blir berättigade till gruppsjukvårdsförmåner. Arbetsgivaren måste då lämna ut en sammanfattande planbeskrivning som redogör för täckningen, villkoren samt eventuella tidsramar för vänteperioden.
Om en vänteperiod gäller både för nyanställda och för vissa befintliga tillstånd ska båda perioderna löpa samtidigt. Det innebär att en tolv månaders uteslutningsperiod för ett befintligt tillstånd, kombinerad med en sex månaders vänteperiod för nyanställda, inte leder till arton månaders total väntan – den sammanlagda uteslutningsperioden blir högst tolv månader.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online