Sjukförsäkringsbolag erbjuder ett brett utbud av försäkringar anpassade efter både anställdas och enskilda personers behov, där varje plans villkor kan skräddarsys för att passa olika budgetar. Preferred Provider Organization-planer, så kallade PPO-planer, täcker cirka 50 procent av de försäkrade i USA och betraktas ofta som den mest fördelaktiga typen av hälsoförsäkring.
PPO-försäkringar är en form av styrd hälso- och sjukvård och utgör en av flera plantyper som tagits fram för att minska onödiga utgifter och hålla premierna på en rimlig nivå. Denna typ av försäkring bygger på ett nätverk av etablerade läkargrupper och vårdinrättningar som tar emot planens patienter. Förhandlade priser och avgifter gör behandling hos vårdgivare inom nätverket normalt till det billigaste och effektivaste alternativet. Medlemmarna är dock försäkrade även när de söker vård hos leverantörer utanför nätverket.
Kundens kostnader för medicinsk behandling begränsas av de villkor som anges i PPO-planen, och kostnaderna delas in i två huvudkategorier: vård inom nätverket (in-network) och vård utanför nätverket (out-of-network). Betalningar för tjänster från läkare eller kliniker inom nätverket ligger på den lägsta nivån – en vanlig egenavgift för ett läkarbesök ligger typiskt mellan 10 och 50 dollar.
Besök hos vårdgivare utanför nätverket, alltså de som inte har avtal med försäkringsbolaget, ersätts visserligen fortfarande, men till lägre satser än vad som gäller för nätverksanslutna läkare. Resultatet blir högre kostnader för medlemmar som får behandling utanför den etablerade kretsen av vårdgivare.
Även om huvuddelen av kostnaderna för behandling hos läkare utanför nätverket betalas av försäkringsbolaget, utbetalas ingen ersättning förrän medlemmen har nått sin självrisk. När vård utanför nätverket ges ansvarar patienten för hela behandlingskostnaden tills detta fördefinierade tak har uppnåtts. Först därefter betalar försäkringsbolaget sin andel av räkningen.
Självrisk har traditionellt endast gällt vård utanför nätverket, men på senare år har den allt oftare införts även för vård inom nätverket som ett sätt att sänka premierna. Vanliga självriskbelopp ligger mellan 500 och 5 000 dollar per år.
Vård utanför nätverket omfattas också av begränsningar gällande den maximala ersättning som försäkringsbolaget betalar. Även efter att patienten erlagt sin självrisk behöver bolaget inte täcka hela det återstående beloppet.
Försäkringsplanen anger en så kallad samförsäkringsandel (co-insurance), som beskriver hur bolaget och medlemmen ska dela på kostnaderna för vård utanför nätverket. Eventuella kvarvarande belopp efter att självriskenen betalats delas mellan patienten och försäkringsbolaget, vilket innebär att kunden ansvarar för ytterligare en del av räkningen. Vanliga samförsäkringsnivåer ligger på 70–90 procent, vilket motsvarar patientbidrag på mellan 10 och 30 procent.
Medicinska räkningar kan få förödande ekonomiska konsekvenser utan någon form av skydd mot stora kostnader. PPO-försäkringar är därför utformade för att skydda kunden från överväldigande skulder vid vård utanför nätverket genom ett maximalt eget betalningsansvar (maximum out-of-pocket). Detta belopp utgör den absoluta ekonomiska taket som en PPO-medlem behöver betala för medicinska tjänster under försäkringsåret. Når eller överstiger kundens utgifter denna gräns, övertar försäkringsbolaget ansvaret för alla fortsatta behandlingskostnader.
Frihet och flexibilitet är viktiga egenskaper för många försäkringskunder, och PPO-försäkringar ger medlemmarna den mest obegränsade vårdatkomsten bland de olika formerna av styrd vård. En PPO-plan låter medlemmen besöka vilken specialist eller läkare som helst när som helst, utan att först behöva konsultera en primärvårdsläkare för godkännande och remiss.
Denna flexibilitet minskar medlemmens kostnader genom att den vanliga egenavgiften för remissbesök undviks, och det innebär dessutom att allvarliga åkommor kan undersökas och behandlas snabbare och mer effektivt.
PPO-planer kombinerar den ekonomiska tryggheten i ett förhandlat nätverk med friheten att själv välja vårdgivare. Genom att i första hand söka vård inom nätverket får medlemmen de lägsta kostnaderna, medan möjligheten till vård utanför nätverket finns kvar som en säkerhetsventil – dock till en högre kostnad genom självrisk, samförsäkring och ett fastställt maximum out-of-pocket-tak.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online