I det amerikanska sjukvårdssystemet betalar de flesta patienter inte sina vårdkostnader direkt till vårdgivaren. Istället har de någon form av försäkring, vare sig privat eller offentlig. Under de flesta ersättningsmodeller skickar vårdgivare in kravformulär till patientens försäkringsbolag för återbetalning. Det finns flera olika typer av ersättningssystem, och retroaktiva betalningar avser den traditionella metoden att ersätta vårdgivare.
Den retroaktiva betalningsmetoden betraktas som en ersättningsmodell baserad på tjänsteavgifter, ofta kallad fee-for-service. Metodiken innebär att försäkringsbolag och andra tredjeparter gör utbetalningar efter det att vårdgivaren har utfört en tjänst, baserat på vad vårdgivaren tar betalt för den utförda tjänsten. Avgifterna återbetalas alltså utifrån varje enskild utförd tjänst. Grundtanken bakom modellen är att ge både patienten och vårdgivaren maximal frihet att välja vilka tjänster som behövs.
Retroaktiva betalningar lägger valet av medicinska behandlingar och tjänster i händerna på kvalificerad vårdpersonal, i linje med patientens behov och trygghet. Istället för att okvalificerade ekonomer på försäkringsbolag ska fatta beslut om en patients behandlingsplan utifrån ekonomiska antaganden, kan vårdpersonal och patienter sätta vårdfrågorna i första hand. Inget system är dock perfekt, och ineffektiviteter kan uppstå.
År 1965 inrättade den amerikanska kongressen Medicare och antog den retroaktiva betalningsmetoden, som traditionellt hade använts inom den privata sektorn. Motiveringen ansågs stämma väl överens med målet att hålla USA:s befolkning frisk, särskilt de äldre som programmet var tänkt för. Medicare gick dessutom ett steg längre och definierade en metod där staten gjorde mellanbetalningar till vårdgivare löpande under året, som sedan avstämdes mot tillåtna kostnader enligt regelverket vid årets slut. Detta ledde till ständigt stigande Medicare-kostnader under 18 år, med en ökning till nästan 37 miljarder dollar per år fram till 1983. Som en konsekvens övergav Medicare den retroaktiva betalningsmetoden.
Trots att retroaktiva betalningar ger incitament att erbjuda kvalitativ vård har modellen kritiserats för uppblåsta kostnader. Huvudproblemet – vilket Medicare-exemplet illustrerar – är kostnadskontrollen och den tillräckliga styrningen av vårdresurser. Ett sjukhus inom detta system kan exempelvis förlänga patienternas vårdtid, eftersom det teoretiskt sett innebär större ersättningar. Detta slösar resurser på patienter som inte behöver dem, belastar sjukvårdssystemet och driver samtidigt upp kostnaderna för den enskilda patienten och dennes tredjepartsbetalare.
Som svar på de eskalerande kostnaderna införde Medicare 1983 ett prospektivt betalningssystem (Prospective Payment System), där ersättningen fastställs i förväg utifrån diagnosrelaterade grupper (DRG). Därmed bär vårdgivaren själv risken för kostnadsöverskridanden, vilket skapar incitament till mer effektiv vård. Retroaktiva betalningar lever dock kvar inom delar av den privata försäkringssektorn och för vissa tjänstetyper.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online